【病例简介】 入院查体:T 38.1℃,P 96次/min,R 21次/min,BP 128/76mmHg。神清,步入病房。皮肤、黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽不红,扁桃体无肿大。双侧胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动正常对称。两肺呼吸音粗,叩诊呈清音,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心界无扩大,心率96次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌力正常,膝反射对称。 既往史及个人史:否认肝炎结核伤寒等传染病史,疾病史。家族史无特殊。个人史:有冶游史,无烟酒嗜好;长期居住上海,否认疫区居留及不良特殊嗜好。 初步诊断:肺部感染。 【病例解析】 问题1:患者是社区获得性肺炎吗? 点击空白处查看答案 上下滑动可看到完整解析 实验室检查: 点击查看图片,仅供医疗卫生专业人士学习及参考 问题2:患者可能的致病原是什么? 点击空白处查看答案 上下滑动可看到完整解析 综合上述分析结果,给予患者复方磺胺甲异噁唑联合左氧氟沙星经验性抗感染治疗。1周后患者病情明显恶化,呼吸衰竭经氧疗不能纠正,需CPAP无创呼吸机辅助通气;复查胸部CT提示肺部病灶较前明显加重(图2)。为明确病原学诊断是否符合临床预期,我们给患者做了电子支气管镜检查(图3),并在双肺下叶灌洗送病原学检查。 点击查看图片,仅供医疗卫生专业人士学习及参考 点击查看图片,仅供医疗卫生专业人士学习及参考 点击查看图片,仅供医疗卫生专业人士学习及参考 【最终诊断】 2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 3.HIV感染可能 问题3:如何精准选择抗PCP药物? 点击空白处查看答案 上下滑动可看到完整解析 【治疗】 1.复方磺胺甲异噁唑3片,口服,4次/d; 2.甲基强的松龙40mg,静脉推注,2次/d; 3.CPAP无创呼吸机辅助通气; 4.监测离子、肝肾功、DIC和心损指标,加强营养支持治疗。 【随访】 点击查看图片,仅供医疗卫生专业人士学习及参考 病例点评 PCP渗出期镜下主要表现为肺组织间质性炎和肺泡性肺炎。在扩张的细支气管末端及肺泡腔内粉红色泡沫状或蜂窝状渗出物,肺间质充血增厚伴巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润;PCP增殖与纤维化期主要表现为上皮样肉芽肿、间质纤维化等。GMS染色可确诊病原学。GMS染色示肺孢子菌为类圆形囊状菌体、某些囊破裂或萎陷而呈新月形或括号形。PCP的HRCT通常有以下特征:①双肺弥漫浸润性改变:急性期可呈磨玻璃影,表现为双肺弥漫性透亮度降低,以肺门周围及两肺中、下部分布为主,继而出现实变和支气管充气征,并逐渐以间质改变为主,表现为肺间质纤维化和小叶间隔增厚。②肺气囊:多发生于肺上叶或中叶,下叶亦可见。肺气囊是由于肺泡与肺间质炎症、纤维化导致肺组织反复重构形成,是PCP的特征性征象,肺气囊可逐渐扩大甚至发生破裂,破裂时可以引起自发性气胸。③“月弓征”:是指病变早期或进展期在胸膜下正常肺组织形成的新月形或弓形肺野区,代表尚未受累的肺外周组织,“月弓征”对本病诊断具有较高特异性。④其他CT表现:肺门和/或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、自发性气胸等。PCP不同的发展阶段有不同的影像学特点,对应于PCP不同的镜下病理表现。 2.肺孢子菌肺炎的诊断与鉴别诊断 临床上PCP的易患人群常见于:①应用激素及免疫抑制剂治疗的患者,尤其是在激素与免疫抑制剂治疗减量期间更易发生PCP;②AIDS患者,部分患者以PCP为首发表现;③接受放化疗的肿瘤患者。PCP的临床诊断需具备以下条件:①急性或亚急性起病,呼吸困难逐渐加重,伴有发热、干咳、胸闷,症状逐渐加重,严重者发生呼吸窘迫。②肺部阳性体征少,或可闻及少量散在干、湿性啰音,体征与疾病严重程度往往不成比例。③胸部CT检查显示双肺磨玻璃影,小叶间隔增宽,出现典型的肺气囊和“月弓征”表现。④血气分析检查示低氧血症,重症患者动脉血氧分压明显降低,出现Ⅰ型呼吸衰竭甚至ARDS。⑤血乳酸脱氢酶常>500mg/dl。⑥确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗及肺活组织病理检查等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。符合上述诊断标准前5项即可临床诊断PCP。满足第6项为病原学确诊。肺孢子菌肺炎在临床上需要与病毒性肺炎、肺泡蛋白沉积症、急性过敏性肺泡炎、心源性肺水肿和弥漫性肺泡出血等相鉴别。 |
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