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儿童肺炎诊疗规范与治疗思路 ——之细菌篇 社区获得性肺炎的定义 ? 社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 ? 指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调 儿童院内获得性肺炎(HAP) ? 医院获得性肺炎（HAP），亦称医院内肺炎（NP），是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48小时后新发生的肺炎。 ? 呼吸机相关肺炎（VAP）是HAP的特殊类型，是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴中。 儿童院内获得性肺炎(HAP) ---- 致病菌来源分类---内源性（分为原发性和继发性）和外源性 原发性内源性---定植在口咽部或自胃肠移行至口咽部，口咽分泌物或插管等进入下气道引起肺炎（肺链金葡，流感嗜血、肠杆菌） 继发性内源性---因免疫、广谱抗生素、糖皮质激素条件下（革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和念珠菌） 外源性----- 接触传播所致---患患、医患、器械、尿管、空气污染下 操 作（绿脓、金葡、G –杆菌、嗜肺军团菌，此外TB,曲霉、呼吸道病毒） 常见儿童肺炎特点描述 1.肺炎链球菌性肺炎 是CAP主要致病菌起病多急，婴幼儿表现为支气管肺炎，年长儿大叶肺炎 发热、畏寒、 呼吸窘迫和严重中毒症状（如中毒性脑病） 病初可不咳嗽，一旦有细胞溶解 ，组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。 体征：叩诊浊音、听诊管状呼吸音；消散期可听到湿罗音。 年长儿可见唇部疱疹 - --- 在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)和多重耐药肺炎链球菌(DRSP) 肺炎链球菌肺炎病理改变：1.肺泡炎为主，少累及间质（多局限于一个肺叶--右上肺、左下肺）2.充血期（1-2d）3.红色肝样变期（2-3d）4.灰色肝样变期（4-5d）5.消散期（2-3w） 影像学表现：X线片：肺部实变,其内出现多发小透亮区 CT 表现：肺部实变阴影内出现低密度区域或空洞空洞较小，直径在1-2cm, 多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处 肺炎链球菌性肺炎（坏死性肺炎）特点： 1. 肺实变基础上导致局部肺组织液化坏死， 2. 形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。 3. 直径<2cm 多发 坏死性肺炎；大的空洞称为肺脓肿 4. 常继发与流感病毒感染后 5. 感染中毒症状重，CRP、PCT明显升高，D-二聚体升高，血沉增快 金黄色葡萄球菌性肺炎 ? 起病急、病情严重、进展快、全身中毒症状明显 ? 易发生胸腔积液、气胸、皮下积气等并发症 ? 外周WBC多明显增高，中性增高核左移并有中毒颗粒； 注意：婴幼儿及重症可出现WBC减少，但中性比例仍然增高 ? X线：胸部可有小片影，迅速多个小脓肿、肺大疱或胸腔积液--- -需要短期内复查胸片 ? 病变吸收缓慢，需要2个月以上。 ? 流感嗜血杆菌性肺炎 ? 年龄分布以婴幼儿为主 ? 起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣 ? 全身症状中毒症状明显 ? 小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 ? 胸片可示粟粒状阴影（特征），常于肺底部融合 ? 常继发于流行性感冒 ? WBC明显升高，以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶（ADA）增高 百日咳肺炎 ? 小年龄婴儿，年龄<3月多见重症 ? 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可并发或继发其他病原肺炎， 临床表现痉挛性咳嗽，肺部啰音不明显 ? 发病早期WBC增高明显（2-5万），淋巴增高60%以上 ? 典型经过：前驱期（7-10天）--痉咳期（2-6周）--恢复期 大肠杆菌性肺炎 v 肺炎克雷伯菌（K.pn)和大肠埃希菌（E.coli) 主要为HAP致病菌，CAP中多见于新生儿或小婴儿 多为双侧支管肺炎 全身症状极重，常并发败血症及休克。体温与脉率成比例 常有脓胸但肺脓肿少见 K. pn的X线：肺段或大叶致密实变影，其边缘膨隆突出 绿脓杆菌性肺炎 v 主要为HAP及VAP致病菌 ---HAP感染率为7.4%，VAP中感染率9.8%-11.7% --- 为非发酵菌，引起PA菌血症死亡率70%以上 --- 耐药机制非常复杂（ESBLs,金属酶，AmpC酶，外膜通透性降低，外膜蛋白D2丢失，靶位改变，主动外泵等几乎涉及所有细菌耐药机制） --- 感染OR定植？ 不动杆菌性肺炎 v 主要是鲍曼不动杆菌，HAP感染率3.4%，VAP感染率6.7%-11.2% --- 医务人员带菌率29%，易感染者为：早产、创伤、营养不良、免疫损伤、 ICU、导管，插管等 --- 是ICU后期感染和感染暴发流行的主要病原菌，14岁以下人群中其对碳青霉烯耐药率10.2% 嗜麦芽窄食单胞菌性肺炎 v 又称嗜麦芽寡养单胞菌，ICU多发致病菌，HAP，VAP ---广泛存在于水、土壤中，也可从正常人口咽部、粪便中检出 ? 该菌为重要的条件医院感染菌，其分离率在不发酵糖革兰阴性杆菌中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆 ? 该菌也具有复杂的耐药机制，包括外膜通透性降低、产多种13内酰胺酶，尤其金属锌酶，因此对β内酰胺类、碳青酶烯类抗生素天然耐药。 诊断与鉴别诊断 1. 建立临床诊断： a. 发热，体温＞38℃ b.脓性气道分泌物 c.外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L d.胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影 2. 病原学诊断：在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据：a合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数＞25个/低倍镜视野，上皮细胞数＜10个/低倍镜视野，或二者比值＞2.5:1）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌 b肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据 3. 鉴别诊断：HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病 a其他感染性疾病累及肺部： ? 系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿 ? 局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿 ? 鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查 b易与HAP相混淆的常见非感染性疾病 ? 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 ? 肺不张 ? 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ? 肺水肿 ? 其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等 ? 鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能 3.实验室技术在诊疗中的应用价值 临床诊断HAP/VAP后，应积极留取标本行微生物检查 a标本的采集 ? 呼吸道标本：主要包括痰（气道吸引物）、BALF和肺组织 ? 血液：血培养是诊断菌血症的重要方法 ? 胸腔积液：HAP/VAP合并胸腔积液时，可行胸膜腔穿刺抽液送常规、生化、涂片（革兰染色、抗酸染色等）、培养等检测 b病原学结果的判断方法 ? 涂片镜检 ? 微生物培养 ? 病原体抗原检测 ? 高通量测序等分子生物学技术 ? 宏基因检测 c感染相关生物标志物 ? C反应蛋白（CRP）特异度较低，可作辅助诊断的参考（ⅡC） ? 降钙素原（PCT）是较CRP更特异的细菌性感染指标，是VAP患者死亡的重要预测因素 ? CRP和PCT的动态变化（不能替代微生物学检查）往往比绝对值参考价值更大 4.病情严重程度评估 HAP/VAP病情严重度的评估对于经验性选择抗菌药物和判断预后有重要意义 ? 各评分系统预测死亡的效力相当，病死率随着分值的升高而升高 ? SOFA评分侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关 ? APACHE-Ⅱ＞16分是VAP患者死亡的独立预测因素 ? 对于非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分简单方便，预测住院病死率的效能优于SOFA评分 ? qSOFA评分由意识改变、收缩压≤100mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和呼吸频率≥22次/min构成，当qSOFA评分≥2时，应警惕危重症的发生 HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者: 1. 需要气管插管机械通气治疗 2. 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 l 相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者 l 有些患者需要长期有创机械通气，若发生VAP（有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE-Ⅱ评分辅助判断 临床诊疗思路  治疗 CAP初始经验性抗感染治疗 指南 抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则 轻度CAP： 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能 而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类(阿奇霉素) 若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服 对4月龄~5岁CAP.首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7:1剂型)、 头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 如怀疑早期sA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼 重度CAP多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一： 阿莫西彬克拉维酸(5:1)、氨苄西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1) 头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选； 考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟 HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略  HAP：医院获得性肺炎；MDR：多重耐药；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VAP：医院获得性肺炎 抗感染治疗的疗效判断和疗程 初步疗效判断 ? 经验治疗48～72小时应进行疗效评估 ? 疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查等综合判断 ? 如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）（ⅢC） ? 如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物 抗感染治疗的疗程 ? 需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素做出决定 ? 如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7～8天 ? 对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染和肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程 抗菌药物治疗的停药指证 根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是PCT）等结果决定停药时机（ⅢB） 辅助支持治疗 HAP/VAP患者除经验性和目标性抗感染治疗外，气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等综合治疗措施也同等重要，尤其对重症感染患者往往可决定其预后，合理应用可使患者获益 1.呼吸支持技术：气道管理、机械通气等 2.器官功能支持治疗：液体管理、CRRT等 3.非抗菌药物治疗：糖皮质激素、丙种球蛋白、营养支持 视频回放及完整视频链接如下（完整视频链接复制后用浏览器打开即可观看） 完整视频链接：http://m.v.qq.com/play/play.html?vid=j3102w1t94p&url_from=share&second_share=0&share_from=copy&pgid=page_detail&mod_id=mod_toolbar 视频仅供各位老师学习使用，切勿用作其他用途。
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