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高血压病合并心律失常特指不伴有冠心病和其他心脏疾患所致的心律失常。临床上高血压与心律失常联系紧密。高血压引起的心律失常包括房性心律失常和室性心律失常，以及传导阻滞等，房性心律失常包括房性早搏及复杂性房性心律失常（包括房性心动过速、心房颤动和心房扑动）；室性心律失常包括室性早搏（单源、联律、多源）、发作性室性心动过速。高血压导致心律失常的机制与血压升高引起的心房扩大、心室肥厚，以及心脏电重构、神经内分泌因素等相关。 高血压合并快速心律失常时，优先选择在降压同时可降低心率及转复节律、终止心律失常的药物，如β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。 1、β受体阻滞剂 近十年来，随着临床研究的不断深入，β受体阻滞剂的降压地位受到挑战，2014年美国高血压指南（JNC8）[1]和2014年日本高血压指南（2014JSH）[2]不再推荐其为首选降压药物。然而，对于合并心动过速的高血压患者，β受体阻滞剂仍是首选药物。 β受体阻滞剂阻滞心脏β1-受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，血压略降而导致心肌氧耗量降低，延缓窦房结和房室结的传导，抑制心肌细胞的自律性，使有效不应期相对延长而消除因自律性增高和折返激动所致的室上性和室性快速性心律失常。同时还通过降低交感神经张力，预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，多层面保护心血管系统，包括改善心肌重构、减少心律失常、提高心室颤动阈值， 预防猝死等。 非选择性β受体阻滞剂的代表药物有普萘洛尔、吲哚洛尔等，因其阻断血管上的 β2 受体，导致相对兴奋α受体， 增加周围动脉的血管阻力，因此在高血压的患者中应用较少。选择性β受体阻滞剂的代表药物包括阿替洛尔、美托洛尔等。有周围血管舒张功能的 β 受体阻滞剂可通过阻断 α1 受体，产生周围血管舒张作用，代表药物包括卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔；或者通过激动β3 受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔。α 受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，不宜在高血压合并快速性心律失常的患者中单独使用α 受体阻滞剂。 β受体阻滞剂适用于合并以下快速性心律失常的高血压患者： （1）窦性心动过速，尤其是伴交感神经活性增高：建议无合并症高血压患者目标心率为 75次/min。使用常规剂量 β受体阻滞剂血压未达标， 而心率仍≥75 次 /min 的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂剂量，有利于血压和心率双达标。 对同时存在心功能不全的窦性心动过速患者中应用β受体阻滞剂时应慎重，首先需判断窦性心动过速是否为心功能恶化所致，有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、达干体重后酌情小剂量起始加用β受体阻滞剂。对于嗜铬细胞瘤继发高血压造成的窦性心动过速患者，β受体阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合应用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症。 （2）室上性心动过速：β受体阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发。对血流动力学稳定的阵发性室上性心动过速紧急处理时，可选择静脉应用β受体阻滞剂，可以使心率下降，心律转复为窦律，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易（Ⅱa类推荐，证据水平C）[3]。口服β受体阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发（Ⅰ类推荐，证据水平C）。但在应用时需除外合并预激综合征的室上性心动过速患者，因其缩短旁路不应期，引起快速心室反应，甚至发生心室颤动[3]。对于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗也可应用β受体阻滞剂（Ⅱa类推荐，证据水平C）[3]。 （3）心房颤动和心房扑动：β受体阻滞剂对预防心房颤动发作、控制发作时的心室率、促进心房颤动转复窦律和维持窦性心律都可能有效。虽然β受体阻滞剂不能转复心房扑动，但是它能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此对血流动力学稳定的患者有明确使用指征（Ⅰ类推荐，证据水平C）[4]。 （4）室性心律失常：β受体阻滞剂通过抗心肌缺血、减缓心肌重构、拮抗交感神经活性等机制，能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常，并能有效预防心源性死亡。 二氢吡啶类CCB主要作用于动脉，由于其明确的血管扩张作用，短中效的CCB在降压的同时会出现反射性的心率增快，故相对禁忌用于高血压合并快速型心律失常患者。而非二氢吡啶类CCB苯烷胺类（如维拉帕米）和苯噻嗪类（如地尔硫?）则血管选择性差，不会引起反射性交感神经激活；对心脏具有包括负性变时、负性传导和负性变力的作用；能够减弱心肌收缩力，改善心室充盈，缓解心肌缺血及减轻左室肥厚。与二氢吡啶类钙拮抗剂相比，非二氢吡啶类钙拮抗剂在降压的同时可降低心率，在降压效果相当的情况下，具有更好控制心率的优势。同时，维拉帕米抑制窦房结自律性，地尔硫?对窦房结恢复时间稍有延长；因两药抑制房室结双径路慢径前传和房室结前传，因而可以消除房室结折返。故此类药物更适用于高血压合并室上性心动过速的患者[5]。 （1）窦性心动过速：非二氢吡啶类钙拮抗剂具有负性频率作用，在降压效果相当的情况下，具有更好的控制心率的优势。有研究显示，分别接受了维拉帕米缓释片和氨氯地平的患者受刺激后两组血压上升幅度相同，但维拉帕米组的心率较用药前明显降低，而氨氯地平组心率则上升。但由于非二氢吡啶类钙拮抗剂具有负性肌力的作用，因此对于合并心功能不全的高血压患者应用需要谨慎。 （2）阵发性室上性心动过速：地尔硫?和维拉帕米延缓房室结传导，增加房室结不应期，用于腺苷或迷走神经刺激无法终止的血流动力学稳定的室上性心动过速，或反复发作的室上性心动过速患者。发作时紧急处理时应用静脉地尔硫?或维拉帕米（Ⅱa类推荐，证据水平C），发作间期预防发作应用口服制剂（Ⅰ类推荐，证据水平C）[3]。与β受体阻滞剂相同，非二氢吡啶类钙拮抗剂也不能用于伴有预激综合症的旁道下传的阵发性室上性心动过速患者。 （3）不伴收缩功能不全的心房颤动：心房颤动急性期时首选用于控制心室率，详见后文。尤其需要注意的是，对于同时具有哮喘或COPD的房颤患者，应用β受体阻滞剂可能会产生支气管痉挛等作用，血流动力学状态稳定的患者首选非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。 二、高血压合并缓慢心律失常的用药原则 缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。大多数降压药物对缓慢性心律失常没有治疗作用，但二氢吡啶类CCB 由于其血管扩张作用，短中效的二氢吡啶类钙拮抗剂在降压的同时会出现反射性的交感激活、心率增快及心肌收缩力增强，如硝苯地平片可非特异性兴奋窦房结、改善房室传导，可试用于血流动力学稳定的窦性心动过缓及一度房室传导阻滞的高血压患者。需要注意的是，因缓慢性心律失常已引起头晕、黑矇、晕厥等症状的高血压患者，应遵循心脏器械植入指南给予心脏起搏治疗。 如上文所述，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂具有负性心率和延缓房室结传导等作用，因此在合并缓慢性心律失常的高血压患者中应用以上两类药物应尤其注意。β受体阻滞剂禁忌用于Ⅱ度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓（心率＜45次/分）的患者。维拉帕米与地尔硫?禁用于尚未接受起搏治疗的二至三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者。对于存在睡眠呼吸暂停综合征的高血压患者在睡眠时易发生心动过缓甚至心搏骤停，故在此类患者中不宜选择β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。 近几年推出的高血压指南，包括我国高血压指南《中国高血压防治指南（2010）》[8]、2013年欧洲高血压管理指南[6]、2014年日本高血压指南（2014JSH）[2]、2015年台湾地区高血压管理指南[9]，对于高血压合并心律失常的用药推荐基本一致，总结如下： 对于高血压合并室上性快速性心律失常的患者，优先选择非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂；对于高血压合并心动过速，尤其是交感神经活性增高的患者，优先选择β受体阻滞剂；二氢吡啶类药物相对禁用于快速性心律失常患者。 对于高血压合并缓慢心率的患者，非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞患者。 对于高血压合并心房颤动的患者，应考虑将ACEI 和 ARB作为新发或复发房颤高风险患者的降压药物。心房颤动室率控制选择 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。 参考文献 [1] JAMES P A, OPARIL S, CARTER B L, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [J]. Jama, 2014, 311(5): 507-20. [2] SHIMAMOTO K, ANDO K, FUJITA T, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014) [J]. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension, 2014, 37(4): 253-390. [3] PAGE R L, JOGLAR J A, CALDWELL M A, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, [4] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 [J]. 中华心血管病杂志, 2009, 37(3): 195-209. [5] 孙宁玲, 霍勇, 葛均波, et al. 非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议 [J]. 中华内科杂志, 2015, 54(3): 272-7. [6] MANCIA G, FAGARD R, NARKIEWICZ K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. European heart journal, 2013, 34(28): 2159-219. [7] JANUARY C T, WANN L S, ALPERT J S, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society [J]. Circulation, 2014, 130(23): e199-267. [8] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010 [J]. 高血压杂志, 2011, 19(8): 701-43. [9] CHIANG C E, WANG T D, UENG K C, et al. 2015 guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the management of hypertension [J]. Journal of the Chinese Medical Association : JCMA, 2015, 78(1): 1-47. [10] DASKALOPOULOU S S, RABI D M, ZARNKE K B, et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension [J]. The Canadian journal of cardiology, 2015, 31(5): 549-68. 作者：吴寸草，北京大学人民医院 |
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