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近20年来，新的抗心律失常药物不多，但在如何合理使用抗心律失常药物方面出现了一系列的新概念与新对策。抗心律失常药物的临床应用应严格掌握适应证。只有直接引起明显症状和(或)有预后意义的心律失常才有使用抗心律失常药物的适应证。既无症状又无预后意义的心律失常无须使用抗心律失常的药物, 一个有心律失常的病人是否需用抗心律失常药物, 如何选择药物应结合每个病人的具体临床情况, 因人而异地评估病人接受某种抗心律失常药物的获益/风险比。 1 心房颤动的抗心律失常药物治疗[1] 心房收缩及房室收缩同步性的丧失，以及快速的、不规则的心室率是房颤患者产生症状的两个主要原因。心室率控制和节律控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。   （1）过快的心室率使心室充盈时间缩短、心排出量降低、血压下降、冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血。常用的控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类及某些抗心律失常药物，例如胺碘酮、索他洛尔。β受体阻滞剂是最广泛应用的室率控制药物，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之。在用药前需了解患者合并症情况，避免药物不良反应，例如使心衰失代偿，加重阻塞性肺气肿、伴预激综合征患者房室传导加速等。 （2）节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律(简称窦律)，节律控制可改善患者的心功能状态、提高生活质量、减少血栓栓塞的发生。对于房颤患者的窦律的维持，可选用以下抗心律失常药物：胺碘酮、多非利特、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。   2 室上性心动过速的抗心律失常药物治疗[2] （1）对于房室结折返性心动过速( AVNRT)，急救治疗首选静脉使用腺苷。对于血流动力学稳定的患者，可静脉使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；当其他治疗无效或禁忌时，可考虑静脉使用胺碘酮。 （2）对于房室折返性心动过速(AVRT)的患者，血流动力学稳定的预激并房颤可以使用伊布利特或静脉用普鲁卡因胺。如果静息心电图无预激波，患者可持续口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 （3）对血流动力学稳定的房扑患者，可首选静脉或口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率。当β受体阻剂禁忌或无效时，可以静脉使用胺碘酮控制心室率。对有症状的复发房扑患者，胺碘酮、多非利特、索他洛尔可以用来维持窦律。 （4）对于房性心动过速，静脉注射β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可用于血流动力学稳定的患者。对于房性心动过速患者的持续治疗，口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是合理的;对血流动力学稳定的房速患者，使用胺碘酮或伊布利特恢复窦律也是可取的。 3 室性心律失常的抗心律失常药物治疗[3] （1）对于频发室早干扰心脏再同步化治疗的患者，导管消融有助于提高疗效。对于无结构性心脏病且症状轻微的室早患者，首先是对患者进行健康教育，告知其室早的良性特性并给予安抚。对于经医师解释并告知良性特性后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。 （2）特发性室性心动过速治疗的指征主要取决于患者的症状负荷，β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂疗效中等且风险小。抗心律失常药如索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等疗效更好，但其副作用及致心律失常风险相对较高。 （3）心脏结构正常的非持续性室性心动过速。治疗措施包括：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、ＩC类抗心律失常药物或者导管消融。起源于乳头肌的非持续性室性心动过速对β受体阻滞剂或导管消融治疗反应良好。与假腱索相关的左室折返性室速可给予口服维拉帕米治疗，但是复发率高。 （4）结构性心脏病患者使用抗心律失常药物后发生致心律失常作用的风险增加，因此临床上常将其作为植入ICD后的辅助治疗，单用抗心律失常药物并不能提高持续性室速患者的生存率。索他洛尔可以降低结构性心脏病患者持续性室速的复发率，同时也是抑制持续性室速复发的首选药物。  中药治疗室性心律失常取得了一定进展。麝香保心丸联合常规抗心律失常药物可以更为有效的减少冠心病患者心绞痛及室早发，麝香保心丸也可以降低室早，并可以缓解室早相关的临床症状[4]。 参考文献 [1] 黄从新,张澍,黄德嘉,et al.心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2015(5):377-434. [2] 王艳伟, 胡磊. 阵发性室上性心动过速的治疗及进展[J]. 中国药业, 2014(10):92-95. [3] 曹克将, 陈明龙, 江洪, 等. 室性心律失常中国专家共识[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2016,20(4):279-326. [4] 范维琥, 吴宗贵, 施海明. 麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识[J]. 中国中西医结合杂志, 2018,38(2):145-153. NE.Rep 点击观看⬇️⬇️⬇️ 3分钟了解中成药治疗心血管疾病的前世今生 |
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