室性心律失常的诊治要点

室性心律失常的诊治要点

室性心律失常是临床上常见的一类心律失常，也是极其危险的一类心律失常。室性心律失常可以继发于冠心病、心肌梗死、心肌病、代谢障碍、电解质紊乱等常见病和危重急症，并可引起心脏骤停和心源性猝死等严重后果，要求医生迅速反应、合理施救。故而作为一名医生，无论专攻哪个专业，都应该学会诊断本病和实施抢救。 室性心律失常包括室性期前收缩（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动与心室颤动（简称室扑、室颤）。下面分别论述： 一. 室性期前收缩 室性期前收缩是最常见的心律失常，正常人和各种心脏病患者均可发生。患者症状不一，可感到心悸，类似电梯升降的失重感或代偿间歇后的有力心脏搏动。听诊可听到期前收缩后的代偿间歇，S2强度减弱，仅能听到S1 。 ECG可见QRS波群提前出现，宽大畸形，ST段与T波方向与QRS主波方向相反，其后完全性代偿间歇，常无相关P波。 无器质性心脏病者出现室性期前收缩，如无明显症状，一般无需治疗；如症状明显，治疗以消除症状为主。减轻患者焦虑不安，避免诱发因素（吸烟、咖啡、应激等），药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。 二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体阻滞剂。如有开瓣音，则是行球囊扩张术的指征。 对急性心肌缺血（如AMI）开始的24小时内，目前不主张预防性使用抗心律失常药物。但若AMI发生窦速和室早，早期应用β受体阻滞剂可以减少室颤的危险。 有严重血流动力学改变（如急性肺水肿、严重心衰）并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，并注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱，急检血生化。 心梗后或心肌病等慢性心脏病变患者常伴有室性期前收缩，此类患者应该避免使用IA类药物（奎尼丁、普鲁卡因胺等）。β受体阻滞剂对此类室早疗效不显著，但能降低MI后猝死发生率、再梗死率和总病死率。 二. 室性心动过速 室性心动过速属于恶性心律失常，需要紧急处理。常见于冠心病患者，特别是曾有MI者，其它各类器质性心脏病也可发生，其它病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。 非持续性室速（发作时间小于30秒，能自行终止）患者通常无症状。持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律才能终止）患者常有明显血流动力学障碍（低血压、少尿、晕厥、气促等）和心肌缺血（心绞痛等）。听诊心律不规则，S1、S2分裂，如出现完全房室分离，颈静脉可出现巨大α波（也鉴于III°AVB）。 ECG可见3个以上宽大畸形的QRS波群连续出现，时限≥0.12秒，所有心前区导联的QRS主波方向一致，通常突然开始，室率100 ~250次/分，无相关P波，呈房室分离。可出现心室夺获和室性融合波，是确诊室早的重要依据。 室速在ECG上的表现与室上速伴室内差异传导相似，需注意鉴别。后者由期前发生的P波开始，P波与QRS波群通常呈1:1房室比例，刺激迷走神经可减慢心动过速。 此外，心动过速未用药前，心律大于200次/分，QRS时限大于0.20秒，宽窄不一，心律不规则，此时应怀疑为预激综合征合并房颤。 目前室性心动过速的治疗原则是：有器质性心脏病或有明确诱因者应首先予以针对性治疗；无器质性心脏病者发生非持续性室速且无症状和血流动力学影响，处理原则同室早（避免诱因，应用β受体阻滞剂）；持续性室速，不论有无器质性心脏病，都应予以治疗。 室速患者如无血流动力学障碍，首先给予iv利多卡因或普鲁卡因胺并同时持续ivgtt。药物治疗无效时，可iv胺碘酮或电复律。如患者已经有血流动力学症状，应迅速电复律。洋地黄引起的室速，不用电复律，可选用药物治疗。如果是合并AMI，立即反复iv利多卡因，不能控制者可用胺碘酮或电复律。 应努力寻找并治疗诱因。QT间期延长患者优先选用美西律。注意不应该使用单一药物大剂量治疗，以免增加药物不良反应，加重心律失常。亦可用ICD联合药物治疗。对无器质性特发性单源性室速，可采用射频消融。 三. 特殊的室性心动过速 加速性心室自主节律又称缓慢型室速。其发生与心室的自律性增加有关。ECG表现为连续3-10个起源于心室的QRS波群，心率60-110次/分，渐起渐止，开始与终止时常出现融合波。 本病常发生于心脏病患者，通常无需抗心律失常治疗。 尖端扭转型室速常见原因有先天性长QT间期综合征、III°AVB、电解质紊乱、药物作用等。临床上表现为反复发作阿-斯综合征。ECG见发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，QT间期通常大于0.5秒，U波显著。每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。注意无QT间期延长的多形性室速有相似的形态变化，但并非真正的尖端扭转，二者治疗原则完全不同，因而需要鉴别。 治疗应努力寻找病因和停用相关药物。首先给予iv镁盐。亦可采用临时起搏，起搏前可先试用异丙肾上腺素和阿托品。先天性长QT间期综合征治疗首选β受体阻滞剂。对基础心律慢的患者，可进行联合β受体阻滞剂的起搏治疗。无QT间期延长的多形性室速给予抗心律失常药物治疗。 四. 心室扑动与心室颤动 室扑与室颤属于致命性心律失常。可由多种原因引发，最常见于缺血性心脏病，尤其是左冠脉闭塞导致的前壁AMI，此外抗心律失常药物（特别是IA类和III类可引起QT间期延长和尖端扭转）也可引起。 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音。 室扑的ECG表现为连续快速而相对规则的大振幅波动，类似正弦图形，频率达150~300次/分。室颤的ECG上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200~500次/分。 伴随AMI而不伴有泵衰竭或心源性休克的原发室颤，预后较好；非伴随AMI的室颤，一年内复发率高达25-30%。 由于室扑和室颤可以迅速发展为心脏骤停与心源性猝死，因此需要迅速施行CPR。在识别心脏骤停后，首先进行电话呼救，随后开始进行BLS，顺序为CABD。尽早电除颤是终止室颤的关键，提倡在BLS里即行电除颤，每5个循环（大约2分钟）进行一次。如果现场没有电除颤设备，则持续进行CAB，直到EMS到达之后进行ALS。 在ALS中，首先通气给氧以纠正低氧血症，随后进行电除颤、复律与起搏治疗。 除颤电极的位置：右侧 — 右锁骨下区，左侧 — 心尖处（左乳头外侧）： 如果采用单相波除颤应选择360J，双向波除颤选用150—200J。一次无效后继续CPR，5个循环后再次分析心律，必要时再次除颤。对有症状的心动过缓者考虑起搏治疗。 在进行CPR时尽早开通静脉通道，并急检血生化和血气分析。药物首选肾上腺素用于电击无效者，iv1mg，每3-5分钟重复一次，可逐渐加量。给予2-3次除颤及肾上腺素后仍不能纠正室颤时，考虑iv胺碘酮或利多卡因。 对于一些难治多形性室速、尖端扭转室速、难治性室颤、快速单形性室速或室扑，可试用β受体阻滞剂。当室颤、室扑心脏骤停与长QT尖端扭转室速相关时，可以推注硫酸镁。 复苏后需要全面维持有效血循环。急检血生化、心肌酶等以查找诱因，特别注意急性冠脉综合症的可能性。对危重患者放置肺动脉漂浮导管进行血流动力学监测。输液，并使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺和米力农等药物。呼吸的调整视血气分析结果而定。积极防治脑缺氧和脑水肿，手段包括降温、脱水、冬眠药物、CCB等。 对本病的预防十分关键。对冠心病患者，使用β受体阻滞剂能明显减少AMI、MI后及CHF患者发生心脏性猝死的可能性。胺碘酮在心脏性猝死的二级预防中效果亦佳。ICD对预防心源性猝死效果好。 RFCA和心外科手术治疗亦有效，成功的关键在于能否精确地找到靶点。 总之，对非心内科心外科专业的医生来说，最重要的是能够通过临床表现和ECG快速识别室性心律失常，不打怵，并采取有效的对策。遇到室早和室速的患者，恰当地选择治疗药物，必要时请会诊甚至转科。遇到室扑室颤乃至心脏骤停的患者，迅速有效地进行处理并及时转入CCU。能够处理室性心律失常和类似的危重病，就不会在实践医疗的过程中有类似“走钢丝”的进退不得、左右为难之感。在技术上和心理上突破非本科急症这一“纸老虎”，是一名优秀医生的基本素质。