心电图挑战：宽窄 QRS 并存的心律失常

患者为 53 岁女性，儿时曾发生急性风湿热，因「不规则的窄 QRS 波心动过速」而至门诊就诊（图 1）。心前区触诊可扪及明显的左右心室搏动，且有明显的二尖瓣反流杂音。另外还发现，颈静脉怒张、外周水肿和肺部湿罗音，提示充血性心衰。患者拒绝住院，暂且以地高辛和利尿剂治疗。三天后，患者至门诊复诊，发现 ECG 发生变化（图 2）。

图 1 初次入院时 ECG

图 2 第二次复诊时 ECG

第一张 ECG 显示房颤并快速心室反应，V1 和 V2 导联可见明显心房去极化，心率高达 300 bpm，提示至少 ECG 检查期间发生过房扑合并变化的房室传导阻滞。除了 V1-V3 导联上可见一个预激的宽 QRS 波，其他 QRS 波都比较窄，因为心室去极化仅仅是单一地贯穿整个房室结、希氏束和其他束支。

第二张 ECG 显示的是服用地高辛之后延长了房室结传导，所以心室基本上通过旁路进行传导，QRS 波的范围较宽，与此前的期前收缩波一样（见图 1）。其他可延长房室结传导的药物，如β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米和腺苷，也可增加心室预激的程度，刺激颈静脉窦按摩也可以达到这种效果。

根据图 2 中宽 QRS 波心动过速可推测室性心动过速，但室性心动过速几乎不会出现这种不规则的波群。因为心室去极化并非起源于正常的心电传导途径，右或左束支传导阻滞也不常见宽 QRS 波，心律方面也可以鉴别合并室内差异传导的房颤。

图 3 开始普鲁卡因胺治疗之后的 ECG

药物引起的房室传导阻滞一般会导致旁路传导增强，室性心动过速，甚至死亡。如果确认存在传导旁路，可选用普鲁卡因胺和胺碘酮，阻滞旁路的传导，一般都可以顺利使患者重新变回窦性心律。一旦旁路产生明显影响，便予以患者普鲁卡因胺，以阻滞旁路的传导，减缓房扑心率（图 3）。

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编辑：任杨源