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食管心脏电生理中国专家共识（完整版） 北京大学人民医院 许原 1 引言 1906年，Gremer首先记录到食管导联心电图，其结合1970年问世的心脏程序性刺激技术，最终形成了食管心脏电生理技术。至今食管心脏电生理技术已经历了40余年漫长的发展过程，对食管心脏电生理发展做出重要贡献的学者当属Zoll、Monotoyo等心脏电生理大师。1952年，Zoll应用脉冲刺激仪经食管对心脏进行电刺激，首创经食管起搏心脏。1973年，Monotoyo应用经食管心房调搏进行了较全面的心脏电生理检查。 1978年，蒋文平教授率先在国内开展经食管心房调搏术，随后这项技术在我国迅速展开，临床应用范围随之不断扩大。应当说，食管心房调搏术作为一种无创的检查技术为我国心脏电生理技术的普及、推广与提高的发展过程起到了巨大作用。可以说，我国心脏电生理与射频消融技术发展到今天，与食管心脏电生理的广泛开展休戚相关，食管心脏电生理技术功不可没。为保持我国食管心脏电生理技术的特色，不断培养新一代心脏电生理人才，提高临床与心电图医师对心律失常机制的分析与诊断水平具有重要意义。为此，中国心电学会于 2 检查技术 2.1检查设备与方法 （1）心脏刺激仪：国内生产的经食管心房调搏仪可用于心内或经食管心脏刺激，只是刺激参数不同，经食管刺激的脉宽10ms，而心内刺激的脉宽1～2ms。 （2）食管电极导管：双极、4极、6极，常用 （3）记录仪：单通道、多通道有示波的心电图机或多导程生理记录仪，推荐使用刺激仪与记录仪合为一体的新型食管心脏电生理检查仪，能在发放电刺激时同步记录12导联与食管 导联心电图。 （4）提倡一次性使用食管电极导管。如必须重复使用，推荐应用氧乙灭菌，或2％戊二醛浸泡10分钟以上消毒。 （5）建议检查前预置静脉通路，准备好除颤器和急救药品及相关检查用药，以防意外。 （6）记录12导联心电图，将电极导管前端略作弯曲，从患者一侧鼻腔或口腔缓慢插入，尾端与电生理仪连接。 （7）电极导管定位：电极导管从鼻孔插入食管，深度约为：男性36~40cm、女性34~38cm左右，或按计算公式：（受检者身高+200）÷10=插管深度（cm）。当电极导管插入至上述深度时，位置相当于左心房水平（表1），为最佳起搏部位。 电极顶端位置 距鼻前孔深度（cm） P波形态 QRS波形态 心房上部 25~ 心房中部 30~ 心房下部 35~ 心室上部 40~ 2.2刺激方式与基本刺激程序 心脏刺激仪能发放非程序刺激和各种程序性刺激脉冲，完成经食管心脏电生理各种检查需求。 （1）非程序性刺激：按发放的刺激频率分为起搏、超速、亚速、猝发等刺激，按发放方式可分为定时、定数和任意发放等。 （2）程序性刺激：在基础刺激或自身心律的基础上发放1次或多次期前刺激。 根据电生理的检查需求分别或联合使用。 （1）分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增10次； （2）连续递增刺激法：高于自主心率开始刺激，刺激频率连续递增； （3）超速刺激法：以高于心动过速30~50次/分的频率连续发放数秒或数个快速刺激； （4）猝发刺激法：发放比自身心率快20~30/次/分左右的4~8个刺激脉冲； （5）亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行S1S1刺激。 （1）S1S2刺激法：在8~10个S1S1刺激的基础上加发S2期前刺激，S1S2偶联间期以步长-10ms负扫描或以步长10ms正扫描； （2）S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S1刺激基础上加发S2S3或S2S3S4期前刺激，分别设定各个期前刺激的偶联间期后，以设定的步长进行扫描； （3）PS2或RS2刺激法：采用自身P波或R波触发S2期前刺激，进行扫描。因电生理特性与心动周期长短相关，各种期前刺激时基础刺激必须有效起搏。基础心率稳定时才能得到准确的电生理数据。 3 适应证与禁忌证 3.1适应证 （1）严重的窦性心动过缓，原因不明的黑矇、晕厥患者，进行窦房结功能和房室结功能的评估； （2）阵发性心悸，发作呈突发突止，脉律快而整齐，未能记录到发作时心电图的患者； （3）心电图记录到阵发性室上性心动过速，进行食管心房调搏检查以明确心动过速的类型与机制； （4）对显性预激综合征患者，了解旁路的电生理特性和诱发心动过速； （5）终止室上性心动过速、典型心房扑动及部分室性心动过速； （6）复制某些心电现象，研究其形成机制； （7）对复杂心律失常进行鉴别诊断； （8）射频消融术前筛选及术后判断疗效等。 3.2 禁忌证 ①食管疾病如食管癌、严重食管静脉曲张等；②持续性心房颤动；③有严重心脏扩大、重度心功能不全；④心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或心肌梗死；⑤急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等；⑥严重电解质紊乱、心电图QT间期明显延长，高度房室阻滞，频发多源性室性期前收缩，尖端扭转型室速；⑦严重高血压患者等。但上述③~⑥因紧急治疗需要终止心动过速或需鉴别心动过类型时不在此限，应根据条件权衡。 4 临床应用 4.1 电生理检查术语 （1）S：代表刺激仪发放的电脉冲，心电图表现为高尖的钉样脉冲信号，按发放前后的次序可分别有S1，S2，S3等刺激； （2）起搏的P波：与起搏脉冲密切相关的心房除极波，出现在起搏脉冲之后； （3）以房室结下传的QRS波群：心房起搏激动下传激动心室，形成的心室除极波，应注意房室传导关系和QRS波形态； （4）S1刺激引起的P波称为P1，下传引起的QRS波称为R1；S2刺激引起的P波称为P2，下传引起的QRS波群称为R2；S3刺激、S4刺激分别依此类推； （5）SP间期：从起搏脉冲到P波起始； （6）SR间期：从起搏脉冲到QRS波起始的时间间期，当起搏脉冲后的P波不清楚时，SR间期代表房室传导时间； （7）S1R1（P1R1）间期：代表进行基础刺激时的房室传导时间； （8）S2R2（P2R2）间期：代表S2期前刺激时的房室传导时间。 （1）中心性激动：心房间隔部最早逆行激动，同时向两侧心房传导，V1导联与食管导联的逆行P波几乎同时出现； （2）右侧偏心性激动：右心房激动在先，左心房激动在后，V1导联的逆行P波早于食管导联出现； （3）左侧偏心性激动：左心房激动在先，右心房激动在后，食管导联的逆行P波早于V1导联出现。 （1）不应期：有效不应期：ERP；相对不应期：RRP；功能不应期：FRP； （2）窦房传导时间：SACT； （3）窦房结恢复时间：SNRT； （4）房室结双径路：DAVNP； （5）快径路：FP； （6）慢径路：SP； （7）房室结折返性心动过速：AVNRT； （8）慢快型房室结折返性心动过速：慢快型AVNRT； （9）快慢型房室结折返性心动过速：快慢型AVNRT； （10）房室折返性心动过速：AVRT； （11）顺向型房室折返性心动过速：OAVRT； （12）逆向型房室折返性心动过速：AAVRT； （13）逆行P波：在AVRT、AVNRT或室性心动过速、室性期前收缩发生室房逆传时形成的逆行P波，用P－表示。 （14）食管导联：ESO； （15）双极食管导联：EB。 4.2 食管导联心电图 经食管电极导管记录的心电波形具有P波高大清晰、容易辨认的特点，在心律失常诊断和鉴别诊断方面具有明显优势。 （1）单极食管导联：将食管电极导管尾部的环电极与心电图机与某一胸导联（常用V1导联）连接后描记。根据P波形态适当调整电极导管在食管内位置； （2）标准双极食管导联：将心电图某标准导联的正极和负极分别与食管电极的远端和近端连接后描记； （3）滤波双极食管导联：使用新型食管心脏电生理检查仪，直接将双极食管导联连接在食管导管一对电极即可。记录到的P波形态呈正-负-正三相波或正-负双相波，各波起止明确，P波振幅明显高于QRS波，在心律失常的鉴别诊断中优于单极或标准双极食管导联P波； （4）复杂心律失常的鉴别诊断：①窦性心律失常：窦性静止、窦房阻滞、窦性心动过缓、窦性心动过速等；②窄QRS波心律失常：伴房内阻滞、各类房室阻滞、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、顺向型房室折返性心动过速等；③宽QRS波心律失常：伴室内阻滞、室性期前收缩、室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导或束支阻滞、逆向型房室折返性心动过速、旁路前向传导的心房扑动或心房颤动、起搏心电图等。 4.3 心脏不应期测定 （1）相对不应期（RRP）：心肌组织在一次激动后的一定时间内，虽然能够再次激动，但引发激动反应的刺激强度高，并兴奋反应缓慢。电生理检查时则以该组织传导速度缓慢为标志，常以发生传导缓慢时的最长期前刺激偶联间期表示。 （2）有效不应期（ERP）：心肌组织在应激后的一段时间内不能再次应激的时期，以该组织发生传导阻滞时的最长期前刺激偶联间期表示，电生理检查中有效不应期的临床意义较大。 （3）功能不应期（FRP）：激动能连续两次有效通过心脏某组织的最短时间间期，以能引起该组织连续两次应激时的最短期前剌激偶联间期表示。 常采用S1S2或RS2刺激法进行负扫描，需检测部位的心肌不应期须长于前传部位心肌的不应期，否则测试将失败。 （1）窦房结有效不应期：P2波呈插入性房性期前收缩时最长的S1S2或RS2偶联间期； （2）心房有效不应期：P2波消失时最长的S1S2或RS2偶联间期； （3）房室结有效不应期：R2波消失时最长的 S1S2或RS2偶联间期； （4）左束支有效不应期：R2出现完全性左束支阻滞图形时最长的S1S2或RS2偶联间期； （5）右束支有效不应期：R2出现完全性右束支阻滞图形时最长的S1S2或RS2偶联间期； （6）房室结快径路有效不应期：P2R间期突然跳跃延长时的最长S1S2或RS2偶联间期； （7）房室结慢径路不应期：为该患者的房室结有效不应期； （8）房室旁路有效不应期：P2R间期与QRS波突然恢复正常时的最长S1S2或RS2偶联间期（旁路有效不应期长于房室结），呈预激形态R2波消失时最长的 S1S2或RS2偶联间期（旁路有效不应期短于房室结）。 4.4 窦房结与房室结功能检测 （1）刺激频率略高于基础心率10次的S1S1分级递增刺激，每次刺激时间持续30s至1min，最适起搏频率在90~150次/分； （2）起搏停止后，测量起搏刺激最后一个脉冲至窦性P波出现的间期为SNRT，多次测量后取其中最大值为最终结果（SNRT max）：正常值≤1500ms，SNRT≥2000ms时，具有诊断意义（图2）； （3）停搏的长间期出现在第1次窦性周期之后，称为继发性停搏。如刺激停止后先出现房室交接性逸搏，则末次刺激脉冲至逸搏的间距称为窦结恢复时间（SJRT），临床意义与SNRT相同； （4）总恢复时间（TRT）：为停止刺激后恢复至刺激前的窦性周期长度，TRT＞5000ms为异常； （5）校正的窦房结恢复时间（CSNRT）：CSNRT=SNRTmax-SCL。其中SCL：窦性周期长度，CSNRT ＞ 550ms为异常。 （1）期前刺激法：出现较恒定的不完全性代偿间期，电生理特征为P1P2＋P2P3＞PoPo，但＜2POPO，SACT＝P2P3－POPO/2 (POPO为2个连续的自主窦性周期)； （2）连续起搏法：用快于自主心率10次/分的频率起搏心房8次，SACT＝P1P3－POPO/2 。 测定房室传导阻滞点： （1）出现P1R1＞200ms时的最低刺激频率即为一度房室阻滞点，正常值≥100/分； （2）出现文氏型房室阻滞时的最低刺激频率即为文氏阻滞点，正常值≥150/ 分； （3）出现2:1房室阻滞时的最低刺激频率即为2:1阻滞点，正常值≥180 次/ 分； （4）如在分级递增刺激＞200 次/分时房室仍保持1:1传导，并且PR间期比窦性心律下增加≤100ms，则提示存在房室结加速传导。 4.5房室结双径路的诊断 近年来经心脏电生理标测及射频消融术已证实，房室结双径路具有一定的解剖区域和电生理基础，并非局限在房室结内。 （1）S1S1刺激周长短于快径路前传有效不应期时，激动从快径路传导变为经慢径路传导，表现为SR间期突然延长。如果慢径路至快径路间反复存在隐匿性传导，则可造成S-R间期持续延长（图3）； （2）心房激动分别从房室结快、慢径路前传时，可交替出现短、长两种S-R间期或3:2的房室传导。但需与单纯的房室结文氏传导鉴别，能诱发快径路折返性心房回波或AVNRT时可明确诊断。 （1） S1S2偶联间期缩短10ms，并且刺激脉冲落入快径路有效不应期时， S2R间期突然延长＞60ms（跳跃现象），可立即诱发慢快型AVNRT，也可在S2R间期继续延长到一定程度后诱发(图4)。S1S2偶联间期缩短至慢径路有效不应期时，S2刺激后的QRS波消失； （2）心房期前刺激时S2R间期不出现跳跃现象，如能诱发慢快型AVNRT，也可诊断房室结双径路； （3）跳跃现象的定义：在心房基础刺激周长稳定时，S1S2偶联间期缩短10ms，S2R间期延长的增量超过60ms，则诊断房室结传导发生了跳跃现象，是房室结双径路诊断的标准之一。在窦性心律或S1S1刺激时单独采用房室传导增量≥60ms诊断房室结双径路应慎重，容易造成房室结双径路诊断扩大化的情况。 心房期前刺激时，在S1R间期或R1R1间期固定不变的情况下，见到≥2次的S2R间期＞60ms的跳跃现象，可诊断房室结三径路、四径路传导或称房室结多径路传导，以不同基础刺激周长的心房期前刺激均能反复出现时为可靠。 心房S1S1、S1S2刺激均可诱发AVNRT （1）慢快型：诱发时大多出现明显的SR间期延长，需与因慢径路缓慢传导诱发隐匿性房室旁路逆传形成的顺向型AVRT鉴别。慢快型AVNRT时近1/3的P－波出现在V1导联形成假性r′ 波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假性s波。多于1/3的P－波隐埋在QRS波群中无法辨别，食管导联中RP－间期常＜70ms。仅有4％左右的P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假性q波。发生房室阻滞与束支阻滞时心动过速不会终止，发生左束支或右束支阻滞时RR间期均不会改变； （2）快慢型：临床较少见。表现为长RP－间期心动过速。RP－间期>P－R间期，P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒置。最早的心房逆传激动无偏心激动，心电图表现易与后间隔慢旁路引起的OAVRT以及心房间隔底部折返引起的房性心动过速相混淆； （3）慢慢型：临床罕见。折返激动从一条慢径路前传，P－R间期延长，沿另一条慢径路逆行传导，RP－间期也延长，P－波常出现在2次QRS波中间。 4.6 检测房室旁路的电生理特性 （1）根据心房起搏造成的最大预激进一步明确显性旁路部位； （2）起搏点距房室旁路越近，心室预激程度越大，反之则越小。食管心房起搏更有利于显示左侧旁路； （3）房室结传导速度越慢时，心室预激程度将越大。心房起搏频率增快或缩短期前刺激的偶联间期都造成房室结传导速度减慢，有利于显示隐性（潜在性）房室旁路(图5)。 隐匿性房室旁路无前传功能，心房起搏不会显示心室预激，但通过诱发顺向型AVRT能证实旁路的存在。根据P－波在各导联的不同形态及V1导联与食管导联的RP－间期，可初步判断隐匿性旁路的心房侧端所在部位：①Ⅰ导联P－波倒置、V1导联P－波直立，食管导联RP－间期＜V1导联为左侧旁路逆传形成(图6)；②Ⅰ导联P－波直立、V1导联P－波倒置，食管导联RP－间期＞V1导联为右侧旁路逆传形成；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P－波深倒置为后间隔旁路逆传形成。 （1）心房递增刺激或程序性期前刺激时，显示出多种不同的心室预激图形； （2）诱发出两种以上预激图形的宽QRS波心动过速和/或QRS波形态多变； （3）诱发顺向型AVRT时出现两种RP－间期和P－波形态； （4）P－波提示的旁路部位与显性预激提示的部位不同； （5）顺向型AVRT伴功能性束支阻滞时RR周期长度出现与同侧旁路相矛盾的改变。 （1）显性旁路合并房室结双径路：①旁路不应期长于房室结双径路不应期：随着心房期前刺激偶联间期的缩短，可分别显示旁路和房室结双径路传导(图7)；②旁路不应期短于房室结双径路不应期：因旁路传导速度快，房室结双径路传导被掩盖而无法显示，只有应用旁路不应期延长的药物或消融术阻断旁路后才能暴露出房室结双径路传导； （2）隐匿性旁路合并房室结双径路：旁路无顺传功能，在心房起搏时只表现出房室结双径路传导的特征。如诱发出OAVRT则可证实存在隐匿性旁路。OAVRT时出现RR间期或P－R间期明显长短交替，RP－间期不变，提示折返激动分别沿房室结快、慢径路顺向传导，从隐匿性房室旁路逆向传导(图11)。 （1）窦性心律时PR间期与QRS波正常，偶可出现轻微的预激波； （2）心房程序期前刺激时，S2R间期大于200ms，并随着偶联间期缩短而逐渐延长； （3）R2时限逐渐增宽并呈类左束支阻滞图形； （4）QRS电轴左偏； （5）诱发AVRT时QRS波呈左束支阻滞型。 心房S1S1、S1S2刺激均可诱发AVRT 。 （1）顺向型：S-R间期轻微延长即可诱发，心动过速时QRS波形态大多正常，当伴有旁路同侧束支阻滞时，RR间期或RP－间期比未发生束支阻滞时延长35ms以上，旁路对侧束支阻滞时RR间期无变化（图6）。可伴有QRS波振幅电交替。P－波位于QRS波后，RP－＜P－R，食管导联中RP－间期常＞100ms。适时的房性或室性期前收缩均能终止心动过速，因心房和心室均参与折返，发生二度房室或室房阻滞后心动过速立即终止； （2）逆向型：常发生在多旁路的基础上，心动过速时折返激动从一条旁路前传，另一条旁路逆传。单条旁路者需房室结逆向不应期短，逆传功能好才能形成折返。诱发心动过速时SR间期≤0.12秒，QRS波宽大畸形，形态与窦性时相似，频率常＞200次bpm。RP－间期＞P－R间期，P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。发生二度房室或室房传导阻滞后心动过速也会立即终止； （3）诱发窗口：即能诱发心动过速的最长至最短期前刺激偶联间期，窗口较宽时极易诱发心动过速，反之不易诱发。 4.7证实心脏电生理现象 多采用心房S1期前刺激法，根据不同部位传导阻滞区和传导延缓区的组合，可诱发出不同部位的裂隙现象。在S2恢复传导时必须出现前传部位的传导延缓才能诊断裂隙现象； （1）心房裂隙现象：S2进入心房有效不应期致P2波消失后，随着S1S2偶联间期缩短再次出现P2波； （2）房室交接区传导裂隙现象：S2进入房室交接区有效不应期致R2波消失后，随着S1S2偶联间期缩短再次出现R2波，该S2R2间期较有效不应期前延长； （3）束支或分支裂隙现象：S2进入束支或分支有效不应期引起R2波畸形后，随着S1S2偶联间期缩短与S2R2间期延长，R2波恢复正常； （4）旁路裂隙现象：S2进入旁路有效不应期，呈预激形态的R2波消失或R2波恢复正常后，随着S1S2偶联间期缩短与S2R2间期延长而重现预激形态的R2波。 （1）心室内蝉联现象：连续性心室内差异性传导；交替性连续的心室内差异性传导；双侧束支交替性心室内差异性传导；单侧束支交替性心室内差异性传导； （2）房室旁路蝉联现象：在能显现预激QRS波的相同心房刺激频率下，QRS波形态持续恢复正常； （3）房室结双径路的蝉联现象：在快径路能传导的相同刺激频率下，一旦快径路阻滞，激动持续沿慢径路传导。 4.7.3 1:2房室传导 （1）预激综合征1:2房室传导：常发生在预激旁路合并房室结双径路的基础上，1个P波后的第1次QRS波呈预激形态，第2次QRS波形态正常或呈束支阻滞型； （2）房室结双径路1:2房室传导：1个P波后的第1次QRS波形态正常，第2次QRS波形态正常或呈束支阻滞型（图8）。 （1）房室交接区3相阻滞； （2）房室交接区4相阻滞； （3）束支3相阻滞； （4）束支4相阻滞。 食管心脏电生理检查中能发生拖带的心动过速包括： （1）心房扑动； （2）房内折返性心动过速； （3）房室结折返性心动过速； （4）房室折返性心动过速(图9)。 4.8 终止室上性心动过速与心房扑动 心房超速刺激与短阵猝发刺激可终止折返机制引起的心动过速。需将起搏电压调至能稳定起搏心房，每次发放的刺激脉冲次数不宜超出10次，防止心动过速终止后再次被诱发，可反复多次发放直至心动过速终止。采用RS2期前刺激进行负向或正向扫描可测出心动过速的终止窗口。 （1）窦房折返性心动过速； （2）房内折返性心动过速； （3）心房扑动：应用药物减慢心房扑动时，F波的频率降低，心房扑动更容易终止。经食管超速刺激终止的频率可选择在350~500bpm，刺激时间不宜过长，从350bpm开始，每次递增50bpm直至心房扑动终止。部分心房扑动在超速刺激治疗后转为心房颤动并有望在数秒内恢复窦性心律。 （1）慢快型房室结折返性心动过速； （2）快慢型房室结折返性心动过速； （3）慢慢型房室结折返性心动过速。 （1）顺向型房室折返性心动过速； （2）逆向型房室折返性心动过速。 需房室结顺向不应期比较短，传导功能好，心房超速刺激才能通过房室结下传心室并终止心动过速。应选择比心动过速略快的心房刺激频率，避免刺激频率过快发生房室传导延缓或阻滞，保证心房激动能通过房室结1:1下传至心室，起到超速刺激作用。 4.9 食管心室起搏的应用 由于食管与心室间存在心后间隙，在解剖学有一定的间距，经食管起搏心室的刺激需较高的电压才可能起搏成功。虽然多年来许多学者在电极导管研制及起搏方法的改进等方面进行了有益的尝试，但成功率仍然不高，无法与经食管起搏心房相比。普通导管电极能够起搏心室大多与心室肥大、右侧卧位、长间歇后心室过度充盈等因素造成心后间隙缩小有关。也可能与起搏电极位于食管内相当于房室沟部位，在心室与食管间距相对较小的情况下容易起搏心室(图12)，但容易造成同时起搏心房。球囊导管电极充气后使食管贴近心室，可提高经食管起搏心室的成功率：①在无心腔内起搏条件时，试用于紧急情况下抢救心脏停搏，并为植入心脏起搏器争取时间；②心室电生理检查：因为较难稳定起搏心室或者起搏心室的同时起搏了心房，难以达到心室电生理检测房室结逆向传导功能、旁路逆向不应期及隐匿性旁路定位等目的。由于经食管心室起搏阈值高，稳定性差，有致室性心律失常风险，不建议临床常规应用。 食管电生理检查后，需仔细整理和详细分析记录结果并做出食管心脏电生理检查的诊断。 1.必须报告的内容 （1）一般情况：患者姓名、性别、年龄，就诊病史及联系方式等； （2）心脏电生理检查前的基础心电图，如心律、心率、房室传导等状况； （3）若使用对心脏电生理检查有影响的药物如激发药物、抗心律失常药等，须说明其使用时间、用法、用量； （4）报告人的签名等。 2. 心脏各部位功能 （1）窦房结功能：窦房结恢复时间，窦房传导时间， （2）房室交接区功能：房室交接区不应期，房室交接区文氏阻滞点，房室交接区2:1阻滞点； （3）束支传导功能； （4）房室结双径路功能； （5）房室旁路功能； （6）心脏不应期：检查中各部位出现的电生理与心电图变化均与不应期有关，应分别描述心脏各部位的相对不应期和有效不应期。测定心房有效不应期时需注意S2后常存在延长的S2P2间期，致P1P2间期长于S1S2间期，心房有效不应期应以P2波消失时的实际P1P2间期为准。具有临床意义的为有效不应期和相对不应期，常与诱发各种快速性心律失常密切相关。因不应期与前心动周长密切相关，在出具报告时还应注明测量不应期的刺激方式及基础刺激周长。 3.有心律失常或心动过速患者的报告内容 （1）V1导联与食管导联同步记录时可了解到心房激动顺序及房室传导关系：①房间传导阻滞；②房性异位激动及心动过速的初步定位；③房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速的鉴别；④旁路的初步定位；⑤宽QRS波心动过速的鉴别诊断。 （2）心动过速的类型及诱发与终止窗口：详细描述心动过速的心脏电生理与心电图特征并诊断心动过速的类型：①窦房折返性心动过速；②房内折返性心动过速；③心房扑动或心房颤动；④房室结折返性心动过速：慢快型；快慢型；慢慢型；⑤房室折返性心动过速：顺向型；逆向型；根据顺向型AVRT时食管导联与V1导联的RP–间期及体表导联P–波的形态初步给隐匿性房室旁路定位；⑥束支或分支折返性心动过速；⑦描述诱发与终止心动过速的方式以及窗口，并注明刺激方式与基础刺激周长。 （3）根据上述内容详细描述发生的电生理特征，在电生理诊断中各部位功能应从窦房结开始自上而下顺序排列，应注明诱发出的心动过速类型，诱发与终止窗口及刺激方式，并附典型图。 （参与起草专家： 李忠杰 许原 惠杰 李乔华 李中健 金林根 屈百鸣 郭继鸿） 1 引言 1906年，Gremer首先记录到食管导联心电图，其结合1970年问世的心脏程序性刺激技术，最终形成了食管心脏电生理技术。至今食管心脏电生理技术已经历了40余年漫长的发展过程，对食管心脏电生理发展做出重要贡献的学者当属Zoll、Monotoyo等心脏电生理大师。1952年，Zoll应用脉冲刺激仪经食管对心脏进行电刺激，首创经食管起搏心脏。1973年，Monotoyo应用经食管心房调搏进行了较全面的心脏电生理检查。 1978年，蒋文平教授率先在国内开展经食管心房调搏术，随后这项技术在我国迅速展开，临床应用范围随之不断扩大。应当说，食管心房调搏术作为一种无创的检查技术为我国心脏电生理技术的普及、推广与提高的发展过程起到了巨大作用。可以说，我国心脏电生理与射频消融技术发展到今天，与食管心脏电生理的广泛开展休戚相关，食管心脏电生理技术功不可没。为保持我国食管心脏电生理技术的特色，不断培养新一代心脏电生理人才，提高临床与心电图医师对心律失常机制的分析与诊断水平具有重要意义。为此，中国心电学会于 2 检查技术 2.1检查设备与方法 （1）心脏刺激仪：国内生产的经食管心房调搏仪可用于心内或经食管心脏刺激，只是刺激参数不同，经食管刺激的脉宽10ms，而心内刺激的脉宽1～2ms。 （2）食管电极导管：双极、4极、6极，常用 （3）记录仪：单通道、多通道有示波的心电图机或多导程生理记录仪，推荐使用刺激仪与记录仪合为一体的新型食管心脏电生理检查仪，能在发放电刺激时同步记录12导联与食管 导联心电图。 （4）提倡一次性使用食管电极导管。如必须重复使用，推荐应用氧乙灭菌，或2％戊二醛浸泡10分钟以上消毒。 （5）建议检查前预置静脉通路，准备好除颤器和急救药品及相关检查用药，以防意外。 （6）记录12导联心电图，将电极导管前端略作弯曲，从患者一侧鼻腔或口腔缓慢插入，尾端与电生理仪连接。 （7）电极导管定位：电极导管从鼻孔插入食管，深度约为：男性36~40cm、女性34~38cm左右，或按计算公式：（受检者身高+200）÷10=插管深度（cm）。当电极导管插入至上述深度时，位置相当于左心房水平（表1），为最佳起搏部位。 电极顶端位置 距鼻前孔深度（cm） P波形态 QRS波形态 心房上部 25~ 心房中部 30~ 心房下部 35~ 心室上部 40~ 2.2刺激方式与基本刺激程序 心脏刺激仪能发放非程序刺激和各种程序性刺激脉冲，完成经食管心脏电生理各种检查需求。 （1）非程序性刺激：按发放的刺激频率分为起搏、超速、亚速、猝发等刺激，按发放方式可分为定时、定数和任意发放等。 （2）程序性刺激：在基础刺激或自身心律的基础上发放1次或多次期前刺激。 根据电生理的检查需求分别或联合使用。 （1）分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增10次； （2）连续递增刺激法：高于自主心率开始刺激，刺激频率连续递增； （3）超速刺激法：以高于心动过速30~50次/分的频率连续发放数秒或数个快速刺激； （4）猝发刺激法：发放比自身心率快20~30/次/分左右的4~8个刺激脉冲； （5）亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行S1S1刺激。 （1）S1S2刺激法：在8~10个S1S1刺激的基础上加发S2期前刺激，S1S2偶联间期以步长-10ms负扫描或以步长10ms正扫描； （2）S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S1刺激基础上加发S2S3或S2S3S4期前刺激，分别设定各个期前刺激的偶联间期后，以设定的步长进行扫描； （3）PS2或RS2刺激法：采用自身P波或R波触发S2期前刺激，进行扫描。因电生理特性与心动周期长短相关，各种期前刺激时基础刺激必须有效起搏。基础心率稳定时才能得到准确的电生理数据。 3 适应证与禁忌证 3.1适应证 （1）严重的窦性心动过缓，原因不明的黑矇、晕厥患者，进行窦房结功能和房室结功能的评估； （2）阵发性心悸，发作呈突发突止，脉律快而整齐，未能记录到发作时心电图的患者； （3）心电图记录到阵发性室上性心动过速，进行食管心房调搏检查以明确心动过速的类型与机制； （4）对显性预激综合征患者，了解旁路的电生理特性和诱发心动过速； （5）终止室上性心动过速、典型心房扑动及部分室性心动过速； （6）复制某些心电现象，研究其形成机制； （7）对复杂心律失常进行鉴别诊断； （8）射频消融术前筛选及术后判断疗效等。 3.2 禁忌证 ①食管疾病如食管癌、严重食管静脉曲张等；②持续性心房颤动；③有严重心脏扩大、重度心功能不全；④心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或心肌梗死；⑤急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等；⑥严重电解质紊乱、心电图QT间期明显延长，高度房室阻滞，频发多源性室性期前收缩，尖端扭转型室速；⑦严重高血压患者等。但上述③~⑥因紧急治疗需要终止心动过速或需鉴别心动过类型时不在此限，应根据条件权衡。 4 临床应用 4.1 电生理检查术语 （1）S：代表刺激仪发放的电脉冲，心电图表现为高尖的钉样脉冲信号，按发放前后的次序可分别有S1，S2，S3等刺激； （2）起搏的P波：与起搏脉冲密切相关的心房除极波，出现在起搏脉冲之后； （3）以房室结下传的QRS波群：心房起搏激动下传激动心室，形成的心室除极波，应注意房室传导关系和QRS波形态； （4）S1刺激引起的P波称为P1，下传引起的QRS波称为R1；S2刺激引起的P波称为P2，下传引起的QRS波群称为R2；S3刺激、S4刺激分别依此类推； （5）SP间期：从起搏脉冲到P波起始； （6）SR间期：从起搏脉冲到QRS波起始的时间间期，当起搏脉冲后的P波不清楚时，SR间期代表房室传导时间； （7）S1R1（P1R1）间期：代表进行基础刺激时的房室传导时间； （8）S2R2（P2R2）间期：代表S2期前刺激时的房室传导时间。 （1）中心性激动：心房间隔部最早逆行激动，同时向两侧心房传导，V1导联与食管导联的逆行P波几乎同时出现； （2）右侧偏心性激动：右心房激动在先，左心房激动在后，V1导联的逆行P波早于食管导联出现； （3）左侧偏心性激动：左心房激动在先，右心房激动在后，食管导联的逆行P波早于V1导联出现。 （1）不应期：有效不应期：ERP；相对不应期：RRP；功能不应期：FRP； （2）窦房传导时间：SACT； （3）窦房结恢复时间：SNRT； （4）房室结双径路：DAVNP； （5）快径路：FP； （6）慢径路：SP； （7）房室结折返性心动过速：AVNRT； （8）慢快型房室结折返性心动过速：慢快型AVNRT； （9）快慢型房室结折返性心动过速：快慢型AVNRT； （10）房室折返性心动过速：AVRT； （11）顺向型房室折返性心动过速：OAVRT； （12）逆向型房室折返性心动过速：AAVRT； （13）逆行P波：在AVRT、AVNRT或室性心动过速、室性期前收缩发生室房逆传时形成的逆行P波，用P－表示。 （14）食管导联：ESO； （15）双极食管导联：EB。 4.2 食管导联心电图 经食管电极导管记录的心电波形具有P波高大清晰、容易辨认的特点，在心律失常诊断和鉴别诊断方面具有明显优势。 （1）单极食管导联：将食管电极导管尾部的环电极与心电图机与某一胸导联（常用V1导联）连接后描记。根据P波形态适当调整电极导管在食管内位置； （2）标准双极食管导联：将心电图某标准导联的正极和负极分别与食管电极的远端和近端连接后描记； （3）滤波双极食管导联：使用新型食管心脏电生理检查仪，直接将双极食管导联连接在食管导管一对电极即可。记录到的P波形态呈正-负-正三相波或正-负双相波，各波起止明确，P波振幅明显高于QRS波，在心律失常的鉴别诊断中优于单极或标准双极食管导联P波； （4）复杂心律失常的鉴别诊断：①窦性心律失常：窦性静止、窦房阻滞、窦性心动过缓、窦性心动过速等；②窄QRS波心律失常：伴房内阻滞、各类房室阻滞、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、顺向型房室折返性心动过速等；③宽QRS波心律失常：伴室内阻滞、室性期前收缩、室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导或束支阻滞、逆向型房室折返性心动过速、旁路前向传导的心房扑动或心房颤动、起搏心电图等。 4.3 心脏不应期测定 （1）相对不应期（RRP）：心肌组织在一次激动后的一定时间内，虽然能够再次激动，但引发激动反应的刺激强度高，并兴奋反应缓慢。电生理检查时则以该组织传导速度缓慢为标志，常以发生传导缓慢时的最长期前刺激偶联间期表示。 （2）有效不应期（ERP）：心肌组织在应激后的一段时间内不能再次应激的时期，以该组织发生传导阻滞时的最长期前刺激偶联间期表示，电生理检查中有效不应期的临床意义较大。 （3）功能不应期（FRP）：激动能连续两次有效通过心脏某组织的最短时间间期，以能引起该组织连续两次应激时的最短期前剌激偶联间期表示。 常采用S1S2或RS2刺激法进行负扫描，需检测部位的心肌不应期须长于前传部位心肌的不应期，否则测试将失败。 （1）窦房结有效不应期：P2波呈插入性房性期前收缩时最长的S1S2或RS2偶联间期； （2）心房有效不应期：P2波消失时最长的S1S2或RS2偶联间期； （3）房室结有效不应期：R2波消失时最长的 S1S2或RS2偶联间期； （4）左束支有效不应期：R2出现完全性左束支阻滞图形时最长的S1S2或RS2偶联间期； （5）右束支有效不应期：R2出现完全性右束支阻滞图形时最长的S1S2或RS2偶联间期； （6）房室结快径路有效不应期：P2R间期突然跳跃延长时的最长S1S2或RS2偶联间期； （7）房室结慢径路不应期：为该患者的房室结有效不应期； （8）房室旁路有效不应期：P2R间期与QRS波突然恢复正常时的最长S1S2或RS2偶联间期（旁路有效不应期长于房室结），呈预激形态R2波消失时最长的 S1S2或RS2偶联间期（旁路有效不应期短于房室结）。 4.4 窦房结与房室结功能检测 （1）刺激频率略高于基础心率10次的S1S1分级递增刺激，每次刺激时间持续30s至1min，最适起搏频率在90~150次/分； （2）起搏停止后，测量起搏刺激最后一个脉冲至窦性P波出现的间期为SNRT，多次测量后取其中最大值为最终结果（SNRT max）：正常值≤1500ms，SNRT≥2000ms时，具有诊断意义（图2）； （3）停搏的长间期出现在第1次窦性周期之后，称为继发性停搏。如刺激停止后先出现房室交接性逸搏，则末次刺激脉冲至逸搏的间距称为窦结恢复时间（SJRT），临床意义与SNRT相同； （4）总恢复时间（TRT）：为停止刺激后恢复至刺激前的窦性周期长度，TRT＞5000ms为异常； （5）校正的窦房结恢复时间（CSNRT）：CSNRT=SNRTmax-SCL。其中SCL：窦性周期长度，CSNRT ＞ 550ms为异常。 （1）期前刺激法：出现较恒定的不完全性代偿间期，电生理特征为P1P2＋P2P3＞PoPo，但＜2POPO，SACT＝P2P3－POPO/2 (POPO为2个连续的自主窦性周期)； （2）连续起搏法：用快于自主心率10次/分的频率起搏心房8次，SACT＝P1P3－POPO/2 。 测定房室传导阻滞点： （1）出现P1R1＞200ms时的最低刺激频率即为一度房室阻滞点，正常值≥100/分； （2）出现文氏型房室阻滞时的最低刺激频率即为文氏阻滞点，正常值≥150/ 分； （3）出现2:1房室阻滞时的最低刺激频率即为2:1阻滞点，正常值≥180 次/ 分； （4）如在分级递增刺激＞200 次/分时房室仍保持1:1传导，并且PR间期比窦性心律下增加≤100ms，则提示存在房室结加速传导。 4.5房室结双径路的诊断 近年来经心脏电生理标测及射频消融术已证实，房室结双径路具有一定的解剖区域和电生理基础，并非局限在房室结内。 （1）S1S1刺激周长短于快径路前传有效不应期时，激动从快径路传导变为经慢径路传导，表现为SR间期突然延长。如果慢径路至快径路间反复存在隐匿性传导，则可造成S-R间期持续延长（图3）； （2）心房激动分别从房室结快、慢径路前传时，可交替出现短、长两种S-R间期或3:2的房室传导。但需与单纯的房室结文氏传导鉴别，能诱发快径路折返性心房回波或AVNRT时可明确诊断。 （1） S1S2偶联间期缩短10ms，并且刺激脉冲落入快径路有效不应期时， S2R间期突然延长＞60ms（跳跃现象），可立即诱发慢快型AVNRT，也可在S2R间期继续延长到一定程度后诱发(图4)。S1S2偶联间期缩短至慢径路有效不应期时，S2刺激后的QRS波消失； （2）心房期前刺激时S2R间期不出现跳跃现象，如能诱发慢快型AVNRT，也可诊断房室结双径路； （3）跳跃现象的定义：在心房基础刺激周长稳定时，S1S2偶联间期缩短10ms，S2R间期延长的增量超过60ms，则诊断房室结传导发生了跳跃现象，是房室结双径路诊断的标准之一。在窦性心律或S1S1刺激时单独采用房室传导增量≥60ms诊断房室结双径路应慎重，容易造成房室结双径路诊断扩大化的情况。 心房期前刺激时，在S1R间期或R1R1间期固定不变的情况下，见到≥2次的S2R间期＞60ms的跳跃现象，可诊断房室结三径路、四径路传导或称房室结多径路传导，以不同基础刺激周长的心房期前刺激均能反复出现时为可靠。 心房S1S1、S1S2刺激均可诱发AVNRT （1）慢快型：诱发时大多出现明显的SR间期延长，需与因慢径路缓慢传导诱发隐匿性房室旁路逆传形成的顺向型AVRT鉴别。慢快型AVNRT时近1/3的P－波出现在V1导联形成假性r′ 波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假性s波。多于1/3的P－波隐埋在QRS波群中无法辨别，食管导联中RP－间期常＜70ms。仅有4％左右的P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假性q波。发生房室阻滞与束支阻滞时心动过速不会终止，发生左束支或右束支阻滞时RR间期均不会改变； （2）快慢型：临床较少见。表现为长RP－间期心动过速。RP－间期>P－R间期，P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒置。最早的心房逆传激动无偏心激动，心电图表现易与后间隔慢旁路引起的OAVRT以及心房间隔底部折返引起的房性心动过速相混淆； （3）慢慢型：临床罕见。折返激动从一条慢径路前传，P－R间期延长，沿另一条慢径路逆行传导，RP－间期也延长，P－波常出现在2次QRS波中间。 4.6 检测房室旁路的电生理特性 （1）根据心房起搏造成的最大预激进一步明确显性旁路部位； （2）起搏点距房室旁路越近，心室预激程度越大，反之则越小。食管心房起搏更有利于显示左侧旁路； （3）房室结传导速度越慢时，心室预激程度将越大。心房起搏频率增快或缩短期前刺激的偶联间期都造成房室结传导速度减慢，有利于显示隐性（潜在性）房室旁路(图5)。 隐匿性房室旁路无前传功能，心房起搏不会显示心室预激，但通过诱发顺向型AVRT能证实旁路的存在。根据P－波在各导联的不同形态及V1导联与食管导联的RP－间期，可初步判断隐匿性旁路的心房侧端所在部位：①Ⅰ导联P－波倒置、V1导联P－波直立，食管导联RP－间期＜V1导联为左侧旁路逆传形成(图6)；②Ⅰ导联P－波直立、V1导联P－波倒置，食管导联RP－间期＞V1导联为右侧旁路逆传形成；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P－波深倒置为后间隔旁路逆传形成。 （1）心房递增刺激或程序性期前刺激时，显示出多种不同的心室预激图形； （2）诱发出两种以上预激图形的宽QRS波心动过速和/或QRS波形态多变； （3）诱发顺向型AVRT时出现两种RP－间期和P－波形态； （4）P－波提示的旁路部位与显性预激提示的部位不同； （5）顺向型AVRT伴功能性束支阻滞时RR周期长度出现与同侧旁路相矛盾的改变。 （1）显性旁路合并房室结双径路：①旁路不应期长于房室结双径路不应期：随着心房期前刺激偶联间期的缩短，可分别显示旁路和房室结双径路传导(图7)；②旁路不应期短于房室结双径路不应期：因旁路传导速度快，房室结双径路传导被掩盖而无法显示，只有应用旁路不应期延长的药物或消融术阻断旁路后才能暴露出房室结双径路传导； （2）隐匿性旁路合并房室结双径路：旁路无顺传功能，在心房起搏时只表现出房室结双径路传导的特征。如诱发出OAVRT则可证实存在隐匿性旁路。OAVRT时出现RR间期或P－R间期明显长短交替，RP－间期不变，提示折返激动分别沿房室结快、慢径路顺向传导，从隐匿性房室旁路逆向传导(图11)。 （1）窦性心律时PR间期与QRS波正常，偶可出现轻微的预激波； （2）心房程序期前刺激时，S2R间期大于200ms，并随着偶联间期缩短而逐渐延长； （3）R2时限逐渐增宽并呈类左束支阻滞图形； （4）QRS电轴左偏； （5）诱发AVRT时QRS波呈左束支阻滞型。 心房S1S1、S1S2刺激均可诱发AVRT 。 （1）顺向型：S-R间期轻微延长即可诱发，心动过速时QRS波形态大多正常，当伴有旁路同侧束支阻滞时，RR间期或RP－间期比未发生束支阻滞时延长35ms以上，旁路对侧束支阻滞时RR间期无变化（图6）。可伴有QRS波振幅电交替。P－波位于QRS波后，RP－＜P－R，食管导联中RP－间期常＞100ms。适时的房性或室性期前收缩均能终止心动过速，因心房和心室均参与折返，发生二度房室或室房阻滞后心动过速立即终止； （2）逆向型：常发生在多旁路的基础上，心动过速时折返激动从一条旁路前传，另一条旁路逆传。单条旁路者需房室结逆向不应期短，逆传功能好才能形成折返。诱发心动过速时SR间期≤0.12秒，QRS波宽大畸形，形态与窦性时相似，频率常＞200次bpm。RP－间期＞P－R间期，P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。发生二度房室或室房传导阻滞后心动过速也会立即终止； （3）诱发窗口：即能诱发心动过速的最长至最短期前刺激偶联间期，窗口较宽时极易诱发心动过速，反之不易诱发。 4.7证实心脏电生理现象 多采用心房S1期前刺激法，根据不同部位传导阻滞区和传导延缓区的组合，可诱发出不同部位的裂隙现象。在S2恢复传导时必须出现前传部位的传导延缓才能诊断裂隙现象； （1）心房裂隙现象：S2进入心房有效不应期致P2波消失后，随着S1S2偶联间期缩短再次出现P2波； （2）房室交接区传导裂隙现象：S2进入房室交接区有效不应期致R2波消失后，随着S1S2偶联间期缩短再次出现R2波，该S2R2间期较有效不应期前延长； （3）束支或分支裂隙现象：S2进入束支或分支有效不应期引起R2波畸形后，随着S1S2偶联间期缩短与S2R2间期延长，R2波恢复正常； （4）旁路裂隙现象：S2进入旁路有效不应期，呈预激形态的R2波消失或R2波恢复正常后，随着S1S2偶联间期缩短与S2R2间期延长而重现预激形态的R2波。 （1）心室内蝉联现象：连续性心室内差异性传导；交替性连续的心室内差异性传导；双侧束支交替性心室内差异性传导；单侧束支交替性心室内差异性传导； （2）房室旁路蝉联现象：在能显现预激QRS波的相同心房刺激频率下，QRS波形态持续恢复正常； （3）房室结双径路的蝉联现象：在快径路能传导的相同刺激频率下，一旦快径路阻滞，激动持续沿慢径路传导。 4.7.3 1:2房室传导 （1）预激综合征1:2房室传导：常发生在预激旁路合并房室结双径路的基础上，1个P波后的第1次QRS波呈预激形态，第2次QRS波形态正常或呈束支阻滞型； （2）房室结双径路1:2房室传导：1个P波后的第1次QRS波形态正常，第2次QRS波形态正常或呈束支阻滞型（图8）。 （1）房室交接区3相阻滞； （2）房室交接区4相阻滞； （3）束支3相阻滞； （4）束支4相阻滞。 食管心脏电生理检查中能发生拖带的心动过速包括： （1）心房扑动； （2）房内折返性心动过速； （3）房室结折返性心动过速； （4）房室折返性心动过速(图9)。 4.8 终止室上性心动过速与心房扑动 心房超速刺激与短阵猝发刺激可终止折返机制引起的心动过速。需将起搏电压调至能稳定起搏心房，每次发放的刺激脉冲次数不宜超出10次，防止心动过速终止后再次被诱发，可反复多次发放直至心动过速终止。采用RS2期前刺激进行负向或正向扫描可测出心动过速的终止窗口。 （1）窦房折返性心动过速； （2）房内折返性心动过速； （3）心房扑动：应用药物减慢心房扑动时，F波的频率降低，心房扑动更容易终止。经食管超速刺激终止的频率可选择在350~500bpm，刺激时间不宜过长，从350bpm开始，每次递增50bpm直至心房扑动终止。部分心房扑动在超速刺激治疗后转为心房颤动并有望在数秒内恢复窦性心律。 （1）慢快型房室结折返性心动过速； （2）快慢型房室结折返性心动过速； （3）慢慢型房室结折返性心动过速。 （1）顺向型房室折返性心动过速； （2）逆向型房室折返性心动过速。 需房室结顺向不应期比较短，传导功能好，心房超速刺激才能通过房室结下传心室并终止心动过速。应选择比心动过速略快的心房刺激频率，避免刺激频率过快发生房室传导延缓或阻滞，保证心房激动能通过房室结1:1下传至心室，起到超速刺激作用。 4.9 食管心室起搏的应用 由于食管与心室间存在心后间隙，在解剖学有一定的间距，经食管起搏心室的刺激需较高的电压才可能起搏成功。虽然多年来许多学者在电极导管研制及起搏方法的改进等方面进行了有益的尝试，但成功率仍然不高，无法与经食管起搏心房相比。普通导管电极能够起搏心室大多与心室肥大、右侧卧位、长间歇后心室过度充盈等因素造成心后间隙缩小有关。也可能与起搏电极位于食管内相当于房室沟部位，在心室与食管间距相对较小的情况下容易起搏心室(图12)，但容易造成同时起搏心房。球囊导管电极充气后使食管贴近心室，可提高经食管起搏心室的成功率：①在无心腔内起搏条件时，试用于紧急情况下抢救心脏停搏，并为植入心脏起搏器争取时间；②心室电生理检查：因为较难稳定起搏心室或者起搏心室的同时起搏了心房，难以达到心室电生理检测房室结逆向传导功能、旁路逆向不应期及隐匿性旁路定位等目的。由于经食管心室起搏阈值高，稳定性差，有致室性心律失常风险，不建议临床常规应用。 食管电生理检查后，需仔细整理和详细分析记录结果并做出食管心脏电生理检查的诊断。 1.必须报告的内容 （1）一般情况：患者姓名、性别、年龄，就诊病史及联系方式等； （2）心脏电生理检查前的基础心电图，如心律、心率、房室传导等状况； （3）若使用对心脏电生理检查有影响的药物如激发药物、抗心律失常药等，须说明其使用时间、用法、用量； （4）报告人的签名等。 2. 心脏各部位功能 （1）窦房结功能：窦房结恢复时间，窦房传导时间， （2）房室交接区功能：房室交接区不应期，房室交接区文氏阻滞点，房室交接区2:1阻滞点； （3）束支传导功能； （4）房室结双径路功能； （5）房室旁路功能； （6）心脏不应期：检查中各部位出现的电生理与心电图变化均与不应期有关，应分别描述心脏各部位的相对不应期和有效不应期。测定心房有效不应期时需注意S2后常存在延长的S2P2间期，致P1P2间期长于S1S2间期，心房有效不应期应以P2波消失时的实际P1P2间期为准。具有临床意义的为有效不应期和相对不应期，常与诱发各种快速性心律失常密切相关。因不应期与前心动周长密切相关，在出具报告时还应注明测量不应期的刺激方式及基础刺激周长。 3.有心律失常或心动过速患者的报告内容 （1）V1导联与食管导联同步记录时可了解到心房激动顺序及房室传导关系：①房间传导阻滞；②房性异位激动及心动过速的初步定位；③房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速的鉴别；④旁路的初步定位；⑤宽QRS波心动过速的鉴别诊断。 （2）心动过速的类型及诱发与终止窗口：详细描述心动过速的心脏电生理与心电图特征并诊断心动过速的类型：①窦房折返性心动过速；②房内折返性心动过速；③心房扑动或心房颤动；④房室结折返性心动过速：慢快型；快慢型；慢慢型；⑤房室折返性心动过速：顺向型；逆向型；根据顺向型AVRT时食管导联与V1导联的RP–间期及体表导联P–波的形态初步给隐匿性房室旁路定位；⑥束支或分支折返性心动过速；⑦描述诱发与终止心动过速的方式以及窗口，并注明刺激方式与基础刺激周长。 （3）根据上述内容详细描述发生的电生理特征，在电生理诊断中各部位功能应从窦房结开始自上而下顺序排列，应注明诱发出的心动过速类型，诱发与终止窗口及刺激方式，并附典型图。 （参与起草专家： 李忠杰 许原 惠杰 李乔华 李中健 金林根 屈百鸣 郭继鸿） |
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