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临床上宽QRS型心动过速常见，尤其是左束支阻滞（LBBB）图形的心动过速，其心电图特征是：左室导联QRS波群顶峰粗钝，时限＞120ms，频率＞100次/min。LBBB型心动过速的主要来源可分为：右室或右侧旁路的室速、右心室起搏、各种室上速（包括顺向性房室折返性心动过速及房室结内折返性心动过速）伴LBBB、或右侧旁路的WPW（包括Mahaim氏束传导的逆向性房室折返性心动过速）、或室上速伴LBBB内的差异传导。如何正确判断它们属于哪种类型的心动过速可以有助于临床治疗方案的选择。因为伴有旁路或房室结双径路的室上性心动过速一般无器质性心脏病，射频消融治疗可以根治该心动过速；而房扑或房颤伴LBBB多见于器质性心脏病，需要治疗原发性疾病；室性心动过速多见于严重的器质性心脏病，若能尽早积极干预及治疗，可以减少恶性心律失常的发生，改善预后。 1988 年Kindwall 等提出了左束支阻滞型心动过速诊断为室速的标准：（1）V1、V2 导联R波时限＞30ms；（2）V6 导联有q 或Q 波；（3）V1、V2 导联的RS 间期( 从R 波始至S 波谷点) ＞60ms；（4）V1、V2 导联的S 波降支有切迹；（5）QRS 波时限≥160ms。 1991年Brugada提出鉴别室速和室上速的四步法与Kindwall的方法大同小异。 2007年Vereckei提出诊断室速四步法的心电图标准[1]：（1）是否有房室分离？ 有，室速。（2）aVR导联是否初始为R波？ 是，室速。（3）QRS波群是否呈束支或分支阻滞图形？否，室速。（4）心室初始除极40ms的振幅(Vi) / 心室终末除极前40ms的振幅(Vt) ＜1， 室速。 以上方法主要依靠QRS波群的形态来判断，方便快捷，正确率达90%以上。但用四步法诊断时须注意，呈束支传导阻滞图形的室速（尤其是室速伴1∶1室房传导时）易误诊为室上速；而室上速伴束支阻滞或伴预激综合征又易误诊为室速。Vereckei四步法中的第四步若QRS波的起始点与终点不易确定时，有时也会发生判断失误。 众所周知，在宽QRS型心动过速中，若能在心电图上显示房室分离、或室性融和波、或心室夺获三者之一，则诊断室性心动过速的正确率达99%。但仅有25～30%的室速可见房室分离；仅5%的室速可见室性融和波，其特异性虽高但敏感性差。 例1：患者男性，58岁，临床诊断：冠心病。心电图（附图1）示：
附图1：可见有3种形态的QRS波，一种为窦性下传呈正常形态的QRS波，P-R间期固定为0.14s；大部分呈LBBB图形，QRS时限130ms，其前后无相关P波，R-R间期不规则，频率150次/min左右；第3种形态介于正常与LBBB图形之间（箭头所示），其前可见窦性P波，此为不同程度的室性融合波。由此说明该LBBB图形的心动过速是来源于右室的室性心动过速。另外，若用Brugada四步法或Vereckei四步法从QRS 波形态上来判断LBBB图形的心动过速时，V2导联r波肥胖＞30ms、Vi / Vt＜1，也符合室速。ECG诊断：窦性心律，室性心动过速。 室速若伴有１∶１室房传导时，极易于与顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）伴功能性LBBB相混淆。顺向性房室折返性心动过速伴功能性LBBB的ECG特征为：（1）室上速突发突止；（2）频率150～250次/min；（3）QRS波群后可见逆行Pˉ波，且R- Pˉ＞90～100ms；（4）一旦出现房室传导阻滞，SVT立即终止；（5）伴有功能性束支阻滞时，若为同侧阻滞，R-R间期较正常QRS形态的R-R间期＞35ms；若为对侧阻滞，则R-R间期与正常形态的R-R间期相等（Coumel定律）。 大部分旁路具有双向传导功能，由于旁路不应期短，传导速度快，常造成旁路参与的折返性心动过速，若折返周期短于束支不应期时，可伴有功能性束支传导阻滞。但房室折返性心动过速的折返途径必定有心房肌和心室肌的共同参与，一旦心房肌发生传导阻滞，心动过速将自行终止。若出现房室或室房传导比例发生改变而心动过速未终止时，也可排除OAVRT。或进行回顾分析，呈LBBB图形的心动过速终止后，恢复窦律时出现典型WPW图形，也可证明原心动过速为顺向性房室折返性心动过速伴功能性LBBB。 例2：患者女性，28岁，阵发性心悸4年余。心电图（附图2）示：
附图2：房早诱发了一连串快速宽大畸形呈LBBB图形的心动过速，频率166次/min，其QRS波群后均可见一逆行Pˉ波，R- Pˉ间期固定＞100ms；中图心动过速未终止，但LBBB图形消失，正常形态的R-R间期较LBBB形态的R-R间期缩短超过35ms，并伴有QRS波群的电交替；下图可见随着一逆行Pˉ 波受阻后（箭头处），心动过速即自行终止。符合顺向性房室折返性心动过速伴功能性LBBB的ECG特征。心电图诊断：顺向性房室折返性心动过速伴功能性LBBB及QRS波电交替。 逆向性房室折返性心动过速远较顺向性房室折返性心动过速少见。当旁路的前向不应期短于房室结-希浦系统的不应期时，激动可沿旁路顺传至心室，而如果房室结-希浦系统已脱离逆向不应期或逆传功能好，心室激动即能逆向传导至心房，并再次沿旁路顺传，形成逆向性房室折返性心动过速[3]。其ECG特点：QRS波宽畸，其前可见“△”波，若旁路位于右侧，则呈现LBBB图形。为明确诊断，可加做食道导联观察，若发现QRS波前均有逆P 波，P--R＜R-P-，P-与QRS波有固定关系,P--R间期＜120ms；或用心房超速刺激终止心动过速后显示出预激综合征，均可证实该心动过速为逆向型房室折返性心动过速而非室速。 Mahaim束型心动过速极易误诊为室速。 Mahaim氏束多起源于右房前壁或前侧壁，终止于右室游离壁或插入右束支末端，传导速度慢，只有前向传导功能，无逆向传导功能。其发生心动过速时心电图的特点为：（1）心室率130～220次/min，多由房早或室早诱发；（2）P-R正常或延长后出现LBBB图形；（3）电轴左偏； (4 ) QRS时限多＜150ms，偶可达160～200ms；（5）胸导联主波移行在V4或V4导联之后；（6）食道电生理检查可见随着刺激频率的加快，S2-R逐渐延长时，QRS波群时限逐渐增宽并诱发LBBB图形的心动过速。 显性预激综合征可以并发快速的房性心律失常，如心房颤动、心房扑动。据报道，WPW并发心房颤动可达20%～50%[2]。其心电图特点为：（1）房颤多为阵发性；（2）QRS宽大畸形，易误诊为室速；（3）心室率常很快，可达180～200次/min；（4）QRS波群易变性大，有时会呈“手风琴”样改变；（5）房颤消失恢复窦律后可见WPW。心室率的快慢取决于房室旁路和房室结—希浦系统的前向传导功能。若房室旁路前向传导能力超过希浦系统时，心房颤动波主要从旁路前向传导，QRS波宽大畸形，室率常很快；反之，希浦系统前向传导能力超过房室旁路时，心房颤动波主要经正路传导，可见间歇性WPW。 例3：患者男性，45岁，反复心悸数年。心电图（附图3）示：
附图3：P波消失，代之以“f”波，R-R间期绝对不规则，心室率约160次/min；QRS波群有两种形态，其中仅一个QRS波群呈室上性，其余形态均宽大畸形呈类LBBB图形，时限120ms，起始处可见明显“△”波，为心房颤动伴间歇性WPW（右侧旁路）。ECG诊断：快室率心房颤动伴间歇性WPW。 相性室内差异传导是指与心率快慢有关的一过性室内传导异常。分为快频率依赖性（3相）和慢频率依赖性（4相），多见于3相性室内差异传导。它是由于室上性激动过早地到达了心室，恰好落于一侧束支或分支的不应期内，故激动只能沿脱离不应期的另一侧束支下传，出现对侧束支或分支阻滞的图形。 例图4：患者男性，55岁，临床诊断：冠心病。心电图（附图4）示：
图4：上图为心房颤动，中间连续提前之宽畸QRS波呈LBBB图形，酷似室速，但对照下图，在窦律时可见连续提前的QRS波，部分QRS波群宽大畸形呈LBBB图形，仔细观察发现提前的QRS波前均有一P’波（箭头所指处），P’-R间期＞0.12s，为房性早搏，QRS波畸形与前一心动周期有关，因激动过早的到达了心室，落在左束支的不应期内而造成左束支内的差异传导。故上图的心电图诊断应该为心房颤动伴左束支内的差异传导呈蝉联现象。 另外，带有频率应答功能的起搏器可感知体温、体动、呼吸等而发生心动过速；起搏器脉冲发生器的电子元件失灵或电池耗竭时，可发生起搏频率的奔放。它们亦可呈现LBBB图形的心动过速，很像室速的心电图。此时需仔细观察QRS波群前的起搏信号，以免发生误诊。 任何体表心电图方法对宽QRS型心动过速的诊断都难以做到100%准确。虽然心内电生理检查对宽QRS型心动过速的鉴别诊断最为可靠，但它毕竟是创伤性检查，临床上不可能作为首选的检查手段。所以，为了方便、快捷、正确诊断宽QRS型心动过速，首先应在体表12导联心电图上仔细寻找心房波，明确心房波的起源并分析心房波与心室波之间的关系是最重要的。若找不到心房波或心房波不清楚，可采用食道导联或S5导联进行观察，或刺激迷走神经来改变心率的方法等作为辅助手段，或结合Brugada或Vereckei四步法进行鉴别，此外还应结合患者的病史及临床表现、或进一步行动态心电图检查、或食道电生理检查、或观察以往心动过速发作和终止的特点等，进行综合分析，对宽QRS型心动过速的鉴别诊断会有很大的帮助。 参 考 文 献 [1] 胡大一,郭继鸿. 中国心律学. 人民卫生出版社, 2008.70. |
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