有趣的心电图 | 宽QRS波心动过速的鉴别诊断

宽QRS波心动过速是指QRS>120ms,频率>100次/分的心动过速。宽QRS心动过速是临床医师尤其是急诊医师需要立即判断和处理的问题。可分为室速（约占80% ），室上速伴束支阻滞或差异性传导（约占15%），室上速伴旁路下传（约占1-5%），其他包括室上速伴药物或电解质作用及心室起搏（1-5%）。

图1. 宽QRS波心动过速形成的示意图：A. 正常传导；B. SVT伴束支传导阻滞；C. SVT经旁路前传；D. 室速

图2. 宽QRS波心动过速按RR间期是否规整分类 

现有的心电图鉴别指标很多，目前常用的有以下几方面：

1、 室房分离

诊断室速的特异性为100%,敏感性约为20%。

特点：

①心率慢时易出现；

②V1导联较其他导联更易出现；

③如果V1导联没有出现，则可能出现在QRS波振幅较低或近等电位线的导联。

 图3. V1导联可见室房分离现象，箭头所指为P波

2、 胸前导联QRS波同向性

V1-V6导联的QRS波主波方向同正同负则支持室速诊断（旁路前传型AVNRT除外）。

正向同向性诊断室速的敏感性约60-70%；负向同向性诊断VT的特异性和敏感性均为100%。

 图4. V1-6导联QRS波主波均为负向

3、 电轴极性

无人区电轴、右束支阻滞时电轴左偏以及左束支阻滞时电轴右偏高度提示VT，特异性约95%，敏感性约30%。

无人区电轴：当QRS波的额面平均电轴位于-90°~±180°之间时称为无人区电轴（no man’s land）。当I，avF导联的QRS波主波都向下时，则可确定其心电轴位于无人区。

 图5. I、avF导联负向，无人区电轴，提示室速

 图6. 右束支阻滞伴电轴左偏，提示室速

4、 V1，V6导联

RBBB形心动过速时V1导联呈大R波如R、RR’、rR’、Rr’、Rs、RS’等，V6导联R/S<>

LBBB形心动过速时V1导联S波有切迹；

无论RBBB还是LBBB，V6导联出现QS形，诊断VT的敏感性约为30%，特异性约为100%。

 图7. 室速时RBBB及LBBB形心动过速V1、V6导联形态

5、 Brugada诊断标准

 6、 新的室速四步诊断法

参考文献：

1. 陈新等《黄宛临床心电图学》第6版

2. Brugada P et al. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59.

3. Vereckei A, et al. Heart Rhytm. 2008;5(1):89-98.  

4. 刘凡.宽QRS心动过速的心电图鉴别诊断.现代电生理学杂志.2011.

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