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杨浦区中心医院心功能科主任 副主任医师林振丹
心电案例一
张某，男，70岁，近两日反复发作心悸,胸闷半天入院，血压正常。 
图１ 入院时的心电图
心电图特点：宽QRS心动过速。频率130次/分， RR大多匀齐，可见不齐。 心电图分析：这是一份宽QRS心动过速的鉴别诊断。
1、 如果有心动过速与窦性心律时的图谱比较，可以看到房早、室早、束支、预激波的形态，那最易于诊断的，也是现在推广心电图信息化的优势之处。
2、 拿到一份图首先看节律，图上有RR不等，是否为房颤呢？
大家要有长程心电图的习惯，寻找支持诊断的线索。长程发现都是这种图，也就是节律基本上是有规律的，不是房颤RR间期的长长短短绝对不齐，房颤排除。RR有不等AVRT不考虑的，考虑其他的SVT与VT的鉴别，该图频率不是太快，心房的活动波看不到，需要鉴别的是交界区心动过速伴束支或差传与VT的鉴别，可以参考图形的鉴别，临床上80%的宽QRS心动过速为VT，该图有符合VT的图形特征：本图在V1导联有价值的指标：右束支形心动过速时V1导联出现兔耳形(Rsr’，R>r’)，很多人描述诊断VT特异性达100%，但临床发现有极少数正常人窦律时也会有兔耳形的图。
3 、RR不齐考虑室性心动过速伴传出阻滞。VT不管是折返还是自律性升高引起的RR间期相对都匀齐，当伴传出阻滞时可有成倍或文氏规律引起的RR可不等，传出阻滞时文氏可表现为RR不等的规律不明显
诊断：室性心动过速
图2 入院后应用可达龙后的心电图
本图与图１为同一患者，肢导联与胸导联为同步记录，第1个P-QRS波为窦性夺获波，第5个QRS波前见窦性P波为房室分离，当心电图出现房室分离（包括窦性夺获和室性融合波），诊断VT的特异性为100﹪。房室分离容易在心率慢时出现；V1导联较其他导联更容易发现房室分离。继而支持图１的VT诊断。但是注意极少数情况室性融合波不考虑VT的如：极少见情况SVT伴束支或差传时，阻滞束支对侧PVC可产生较窄QRS的融合波，在P波不清楚的情况下难以判断是否是室上性激动夺获心室，在分析时需注意。 心电案例二 徐某，男，80岁，反复心悸两天，昨日发作两小时在外院查EKG提示“室上速，完左”，今发作3小时来我院，血压正常。入院后仍持续不断发作。
心电图特点：宽QRS心动过速。频率136次/分，RR匀齐。
心电图分析：该图放大I avR V6导联可明显发现Vi/Vt <1，提示室性心动过速。Vi/Vt诊断标准的原理是：由室上性心动过速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波增宽发生在QRS波的中末段。所以，室上性心动过速伴功能性或固定的束支阻滞时，心室起始激动的传导速度比终末快。然而，由室性心动过速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希氏-浦肯野系统后，剩余心肌的传导速率才加快。
诊断：室性心动过速
患者入院后十二导Holter片段图如下： 
红色箭头所指可见窦性P波，房室分离支持诊断VT。关于VT的定位：左束支阻滞的图形考虑起源于右室，本图特点：LBBB，I、aVL导联呈正向R波，II、III、AVF导联正向波为主（没有流出道那么高振幅），符合三尖瓣起源VT的图形特点。当avL R波直立时要考虑位置下来了，没有右室流出道那么高。aVL导联呈正向R波是三尖瓣与RVOT、肺动脉起源的鉴别要点。本图经入院后反复发作，后行射频消融根治术，为三尖瓣环病灶。
心电案例三
患者顾某，女，50岁，平时体健，既往常有精神刺激后的持续发作，本次心悸24小时入院，血压正常。
心电图特点：宽QRS心动过速。频率166次/分， RR匀齐。
心电图分析：
1、2008年Vereckei提出单一导联avR的４步分析新流程：（１）QRS波起始为Ｒ波时诊断为室速，否则进入第２步；（２）QRS波起始为ｒ波或ｑ波的时限＞40ms为室速，否则进入第３步；（３）以QS波为主波时起始部分有顿挫为室速，否则近入第４步；（４）QRS波的Vi/Vt≤１为室速，Vi/Vt＞１为室上速。本图avR导联呈QS波为主波起始部分有顿挫考虑为室速。
2、本图室速的心电图呈类左束支阻滞的图形，伴下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波的主波向上，aVL和aVR导联QRS波的主波向下。该图符合起源于右室流出道的VT图形特点。但心电图具有这些特征的人群中，大约10％~15％的这种室早、室速起源于主动脉窦。鉴别点为当胸导联QRS波的移行区位于V2导联；V1导联的R波时限指数≥50％，R波振幅指数≥30％时考虑起源于主动脉窦，未能满足者诊断其起源于右室流出道。RVOT是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术有效治疗的成功率高达90％以上。心电图工作者应该有所了解。
诊断：室性心动过速
发作结束后EKG心电图室性早搏与室速时形态一致，证实上图为室速。 
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