|
患者女、１９岁，心悸２年。体检无结构性心脏病。
图2(Ａ～Ｅ)为连续Ⅲ导联记录。 请分析心电图，做出最可能的诊断与鉴别诊断。 心电图解析： 本例心电图特点： 1、心率150bpm（图1）QRS时间＜0.11s，形态正常，为窄QRS心动过速，1：1房室传导。 2、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ及全部胸前导联导联P‘倒置，aVRP‘波直立。 3、心动过速发作时的ＲＰ’间期＞Ｐ’Ｒ间期，即Ｐ’波位于ＲＲ间期的后５０％内。符合长RP心动过速。 4、心动过速无休止性发作，有时短暂恢复窦性心律，仅持续数跳后，心动过速再次发作（图2）。 心电图诊断： 持续性交界区反复性心动过速(permanentjunctional reciprocating tachycardia, PJRT) 心电图分析： 本例心电图的诊断思路 1、通过心动过速QRS波群形状及时间，确定为窄QRS心动过速，并进一步根据P波的方向、形态和房室传导情况确定属于室上速。（见图). 上图窄QRS波群心动过速鉴别流程图 2、窄QRS室上性心动过速进一步区分，根据心动过速时P‘波在心动周期的位置分成长RP间期及短RP间期心动过速两型，每一型有各自的临床谱，这样可以排除另一部分室上速。 3、长/短RP间期心动过速 （1）确定方法：QRS 波群(R 波) 起点与其后的心房波(P′波) 起点之间的间期为R - P′间期。当R- P′间期≥R - R 间期的50 % ,或R- P′间期> P′- R 间期时,即属长R- P′间期室上性心动过速。反之则为短RP间期心动过速。
很明显本例患者的心电图属于长RP心动过速，由此可以除外各种短R-P’间期的室上速：2:1房扑、慢-快型AVNRT、顺向型AVRT等； 长RP心动过速临床非常多见,其心动过速发作时的机理并非完全相同,心电图特点迥异,临床处理大相径庭，因此还要继续鉴别。 （2）属于长 RP’心动过速的心律失常疾病谱： 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速（AT） 快-慢型房室结折返性心动过速（FSAVNRT）、慢-慢型房室结折返性心动过速 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（持续性交界区反复性心动过速、PJRT） 2:1心房扑动（部分） （3）属于长RP’心动过速的心律失常疾病谱： 顺向性房室折返性心动过速 慢-快型房室结折返性心动过速 3、确定为长 RP’心动过速后需要进一步进行鉴别。 （1）判断P波的方向和形态： 在上述6种可能的诊断中，前2种心动过速的P波一定直立，后2种心动过速的P波一定倒置。而房速时P波方向多变，房扑时的F波形态特殊。 本例心电图Ⅱ 、III、aVF导联的P波倒置，故可以除外心动过速时P’波直立的窦性心动过速及窦房折返性心动过速； 因此，本例心电图主要应在既属于长RP间期心动过速而又P’波倒置的（AT,FSAVNRT,PJRT）3种心动过速中进行鉴别（详见知识链接部分）。 （2）仔细观察其他心电图特点，最好能做动态心电图进行长程观察 本例图2具有心动过速无休止性发作和P’波未下传时心动过速停止等特点，是其他两型室上速所不具备，因此首先考虑患者的心律失常为持续性交界区反复性心动过速。 4、进一步做电生理检查特别是做心室早搏刺激试验（Zipe试验）和ATP静注试验，准确地确定心动过速的性质。
知识链接 持续性交界区反复性心动过速 (permanent junctional reciprocatingtachycardia, PJRT) 一、概述： 持续性交界区反复性心动过速(permanentjunctional reciprocating tachycardia, PJRT)是一种临床少见而药物治疗效果不佳的心律失常。1967年，法国学者coumel率先报告了PJRT，提出其临床特点和电生理的特征。但当时并不清楚，几乎所有的病例的逆传都是经过旁路而不是房室结。因此，PJRT实际上是一种误称，最恰当的术语应该是“持续性房室折返性心动过速（PAVRT）”但PJRT久已广泛出现在文献之中，故现在仍然继续应用。1978年Gallagher对PJRT作了进～步较为全面的阐述。1984年意大利学者critelli指出PJRT好发于房室交界区，该旁道具有慢旁道递减传导的特性。随着心脏电生理研究的不断深入，人们对PJRT的认识也更加清楚，现已证实PJRT实质为慢旁路参与的顺向型房室折返性心动过速(AVRT)。 二、解剖电生理特点： 最初认为，PJRT的慢旁道的解剖部位仅局限在后间隔冠状窦口附近。随着射频消融 (RFCA)在临床上的广泛应用，目前的资料表明，PJRT旁道大多位于后间隔，即冠状窦口附近，慢旁道参与的心动过速的发生率较低，文献报道占室上速的1％～2％。多数慢旁道的位置在后间隔，但也可发生在房室环的其他部位。有报道后间隔76％，中间隔12％，右后壁、右侧壁、左后壁、左侧壁分别为3％。换言之，这类旁道可存在于除左前间隔以外的左、右房室环的任何部位。
房室旁路存在的分区 旁路就分布在房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域
慢旁路存在的位置 PJRT旁的组织学基础 目前仍无定论，对该旁道为何呈现慢传导特性尚不清楚，可能的解释有：①旁道组织细胞为类房室结样细胞；②旁道走行蜿蜒曲折；③旁道阻抗不匹配等。 有研究表明PJRT旁道对维拉帕米非常敏感，提示此类旁道可能由慢传导自律细胞组成。 慢旁路有以下主要电生理特点： ①慢旁道仅有逆传功能，无前传功能。 ②传导速度慢，最短室房间期在110 ms以上。 ③旁道呈递减性传导：心室程序及递减刺激均能显示旁道呈递减性传导。递减性传导的机制可能为旁道跨越房室环时纤维行走弯曲延长，或含有房室结样组织结构。 三、PJRT的临床表现 PJRT发病年龄早，多见于儿童和青少年，心动过速持续不断呈顽固性无休止性反复发作，药物通常难以控制。多无明显器质性心脏病，当心动过速频率较快，持续时间较长时，可导致心动过速性心肌病，心动过速有效控制后心脏结构和功能可逐渐改善或恢复正常。 四、PJRT的心电图特征： ①心室率多介于120-200次/min之间； ②常发生无休止的或几乎无休止的窄QRS波心动过速； ③心动过速QRS与逆传P波l：1传导； ④心动过速发作时Ⅱ、Ⅲ、avF导联P波呈负向，aVR导联P波呈正向；P波常常增宽，提示是“从低到高”的心房激动顺序。 ⑤逆P常位于QRS波后较远，造成R-P′／P′-R>l，这与典型的顺向性房室折返性心动过速恰恰相反，与房室结的顺向传导和AVRT患者中常见的“快速”旁路相比，PJRT旁路的逆向传导速度更慢。因此，经旁路的缓慢逆向传导使得PJRT期间的RP间期较长，通常超过半个心动过速RR间期。 PJRT的心电图产生机制： 室房旁路是心动过速折返环的逆传支，房室结则是前传支。 ⑥心动过速常与窦性节律交替出现且反复发作，可由窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩等诱发。PJRT亦常在一次窦律后发生，而且不需要早搏诱发。
自主神经张力变化或体力活动时，心动过速的频率可反应性增加或减少。
压迫右侧颈动脉窦可使心动过速暂时终止，终止时无逆行P波，说明折返的终止发生在逆传支，而且从图中可以看出，旁路具有类房室结样作用，一旦窦律加速，将能诱发心动过速。《心脏电生理：从细胞到临床》859页 ⑦窦性搏动时无预激波。 PJRT的电生理检查表现： ①心动过速期间在希氏束不应期内给心室期前收缩刺激，可典型地提前激动心房，而不改变逆传心房激动顺序，提示有旁道存在； ②心动过速期间室房传导时间长，VA>110ms； ③心室频率递增刺激可出现室房传导的文氏现象，提示旁路具有传导缓慢和递减传导的特性； ④心动过速时逆传心房最早激动部位不是希氏束区，而是异常部位，多为冠状窦口； 标测只求逆传心房激动最早部位, 不求 V-A 融合。 ⑤心动过速可被心房或心室刺激诱发和终止，可被心室刺激拖带，心动过速诱发前无房室结传导时间(AH)延长； ⑥腺苷或三磷酸腺苷(ATP)对旁道逆传有阻滞作用，并可终止心动过速； ⑦有时可在A波之前记录到旁路电位。 上述电生理特点证明，传导缓慢且具有递减性传导的隐匿性室房旁路是PJRT的电生理学基础。 室房旁路是心动过速折返环的逆传支，房室结则是前传支。同其他隐匿性预激征一样，PJRT也可有多旁路存在。如果在消融之前观察到有两种形式的长R-P心动过速者，则高度提示有双旁路存在。 五、 PJRT诊断标准 迄今为止，PJRT尚无公认的诊断标准，以下几点可供参考： ①心动过速呈持续性反复发作，药物难以控制； ②体表心电图表现1∶1房室传导的窄QRS波心动过速，R-P′ 间期长， R-P′ 间期≥P′-R 间期。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈负向； ③心内电生理标测，希氏束A波晚于最先激动的逆传A波，最短 V-A 间期≥110ms； ④心动过速时在希氏束不应期刺激心室，可提早夺获心房，心房最早激动部位多在冠状窦口，并且心房逆传激动顺序不变； ⑤加速刺激心室时, 室房逆传出现递减传导，延长＞50ms 其心房逆传激动顺序仍与心动过速时相同（若为房性心动过速则心房逆传激动顺序与心动过速时不同）；； ⑥发作前并无AH间期(P-R间期)延长。 六、 鉴别诊断 鉴别最困难的是心房最早激动位于后间隔部位的三种窄QRS波室上速： 1、快慢型AVNRT 2、后间隔慢旁道引起的AVRT（PJRT） 3、起源于后间隔的AT 三种室上速的相似之处 1、体表心电图一样：窄QRS波，RP’间期≥P’R间期 2、心内电生理标测一样：心房最早激动位于后间隔（CSO上方），VA间期≥AV间期 3、室房逆传都呈递减性传导：慢旁道是类房室结样组织，电生理特性与普通旁道不同，而与房室结一样。 请看单凭3幅心电图您能不能鉴别出这3种心律失常？ 图1本例PJRT
图2：快-慢型AVRT（F-SAVRT )
图3起源于后间隔的房性心动过速
图来自《现代心电图学》285页 后间隔来源的房速的P波在V1导联上为正向，后壁导联上为负向，在aVL和aVR导联上为正向。这类房速类似于快-慢型房室结折返性心动过速或持续性交界性反复性心动过速。（文字引自《心律失常经典心电图》175页）
单凭体表心电图来鉴别很难吧！？ （一）起源于后间隔的房性心动过速： 由于ＰＪＲＴ发作时的ＲＰ间期＞ＰＲ间期，即Ｐ波位于ＲＲ间期的后５０％内，最需要与房速进行鉴别。临床特点在鉴别诊断上常无特异性。 1、首先确定心动过速发作时房室是否为１：１传导，如出现Ｐ波未下传，而心动过速不终止的现象，即为房速。因为ＡＶＲＴ的心房和心室是折返环的必需成份，一旦心房激动不能下传心室，或心室不能逆传心房，心动过速必然终止。 2、其次，房速的起源可见于心房的多个部位，Ｐ波形态可能各异，最常见的房速位于右房界嵴、左房肺静脉开口附近，其Ｐ波形态在下壁导联应为直立，只是对于起源于右后间隔的房速难以鉴别，此时需要通过刺激迷走神经的方法或动态心电图等手段获得更多的信息来帮助诊断。比如观察心动过速的发作和终止特点，对室性早搏的反应等。ＦＳ－ＡＶＮＲＴ临床 相对少见，常需要心内电生理进一步诊断。 3、 房速常有温醒现象和冷却现象，具有自律性心动过速的特征；机械或药物使房室结阻滞后房速依然存在；希氏束不应期给予心室刺激不能激动心房。而PJRT与此相反。 4、鉴别PJRT和房速的另一方法是心室拖带，即在心动过速时于右心室行S1S1起搏，观察心室起搏呈1：1室房传导(VA)传导时停止起搏后即刻心电激动顺序，分为房房室(AAV)和房室(AV)顺序，房速者均为从AAV而PJRT为AV顺序。其原因在于房速者心室起搏时激动经希氏束逆传并激动心房产生第一个A波，该A波不能经仍处于有效不应期的希氏束进入心室，而第二个非逆传A波则可下传心室产生V波，从而形成AAV。PJRT心室起搏激动经慢旁道逆传，逆传A波可经希氏束下传至心室，形成AV顺序。 （二）快慢型或慢慢型房室结折返性心动过速： 非典型（快-慢型）AVNRT示意图
在心动过速发生期间，经房室结快径路前传，经房室结慢通路逆传 与慢快型相反，对于快慢型者，由于逆传经过慢径，传导时间延长，势必RP间期大于PR间期，而Ⅱ、III、aVF导联P波倒置。但冠状静脉窦口部位的慢旁路参与折返的房室折返性心动过速（AVRT）及低位右房起源的房速亦有类似特点，需要心内电生理仔细鉴别。 慢慢型AVNRT与后间隔旁路介导的AVRT鉴别 慢慢型AVNRT的RP’间期常超过70ms，其P‘波形态与后间隔旁路介导的PJRT相似。尽管这两类心动过速心房最早激动部位都是后间隔，但由于心房传导到希氏束的时间AVNRT要长于ORT，所以AVNRT在V1导联的RP’间期要明显长于ORT，且V1导联与下壁导联的RP‘差别较大。所以V1导联与Ⅲ导联的RP’间期差值大于20ms提示慢-慢型AVNRT而不是后间隔旁路介导的AVRT。
V1导联与Ⅲ导联的RP’间期差值大于20ms 该心动过速时，应用与H波同步的S2刺激心室时，因希氏束处于不应期，心室刺激不能逆传心房。而PJRT由于旁路与希氏束为两条传导路径，在希氏束不应期给予室性期前刺激，很容易经旁道逆传，重整心房激动和心动过速的折返环，因而能逆传激动心房，而且不改变心房激动顺序。 5 治疗 抗心律失常药物治疗PJRT效果较差，曾有人试用消融房室结、希氏束后安装起搏器，也有人采用手术切除旁道后保留房室结希氏束等方法治疗。但是随着射频消融术（RFCA）的问世，尤其是近年来的迅速发展，该技术因其高效、安全而作为治疗PJRT的首选方法。以心动过速时标测到最小AV间距作为靶点而不求AV融合。过去有报道如能标测到旁道电位可提高消融成功率，但由于实际工作中标测到旁道电位几率偏小故目前不作为常规。除后间隔外，尚应仔细标测房室环其余部位并应注意PJRT患者亦可能存在多旁道。消融后如心动过速终止，应以静脉滴注异丙肾上腺素及程控刺激均不能诱发心动过速才可认为消融成功。心动过速性心肌病患者术后心功能均可获不同程度提高，最大改善出现于术后3个月之内。 PJRT的消融终点：(1)旁路电位消失；(2)心动过速终止；(3)旁路逆传功能丧失；(4)消融30分钟后心动过速不再自发，或经程序刺激不能诱发，心室刺激无室房逆传(室房分离)或室房经房室结逆传。 参考文献： 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 ：长RP心动过速的心电图鉴别诊断 北京大学人民医院李学斌 ：PJRT的诊断及鉴别要点 Mithlesh K .DAS.Douglas .Zipes著 《心律失常经典心电图》第6章 中山大学附属第一医院 何建桂 陈艺莉：持续性交界区反复性心动过速 易铁敏综述郭继鸿审校：持续性交界区反复性心动过速的近年研究进展 河南省胸科医院 楚英杰：特殊房室旁路的诊断思路 延安大学附属医院杜日映：窄QRS波室上速的鉴别诊断
附录一 如何根据顺向性房室折返性心动过速（OAVRT）时逆行P‘波的方向辨别旁道在心房插入的位置。 通常，Ⅰ、V1及下壁导联中P‘波的形态最有意义。 Ⅰ导联负向P’波提示极可能为左侧游离壁旁道；而正向P’波则提示右侧游离壁旁道。 V1导联负向P’波提示为右侧旁道。 下壁导联P’波正向提示旁道位于前方，负向则提示位于后方。 V1、aVR、aVL导联P波正向，下壁导联P’波负向提示后间隔旁道，左后侧旁道时P’波在下壁导联中也是负向，且Ⅱ导联的负向P‘波比Ⅲ导联深，aVR的正向P’比aVL高。左侧旁道位置较靠前时，aVL的P’是负向的，Ⅲ导联的正向P‘波比Ⅱ、aVF更高。但是P波经常重叠于ST段而难以辨认 引自吴立群主编《临床心电生理学》183页 附录二 《Bix法则》 瑞典心脏病学家Harold Bix在Baltimore工作时提出：“当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS波中间看到P波（或F波），就应该考虑到可能有另一个P波（或F波）隐藏在QRS波内。”Bix法则的原理：心动过速时房室传导比例为2:1，未下传的P波(或F 波)恰好隐藏于QRS 波内而难以发现，另一个P波（或F波）则位于两个QRS波中间。 【心电图特点】 1.常为节律规整的心动过速，心室率整齐，多为窄QRS波性心动过速，心室率多在150bpm左右； 2.在两个QRS波中间可见P波（或F波），P波（或F波）可为直立或倒置； 3.因QRS波内隐藏着P波（或F波），所以QRS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别； 4.房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS内的P心房波。如图1所示：刺激迷走神经使传导比例改变，进而体表心电图以及食管心电图都能有效地判断隐藏的P波（或F波），并作出室上速或心房扑动的鉴别。
【临床意义】 1.主要用于室上性心动过速，如房扑，房速的鉴别诊断； 2.如怀疑QRS波内可能隐藏P波（或F波），应该观察各个导联，尤其是QRS振幅较小的导联，可能发现隐藏的P波(或F波)； 3.可以应用刺激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏的P波（或F波）； 4.应警惕不当的药物治疗可能使心房率减慢，反而导致房室从2:1传导变为1:1传导，结果导致心室率突然加快，病情恶化。
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 免责申明：本站所提供内容均来自网友及网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的，如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。 |
|
|
