【看图说心】心电图都有哪些窄QRS心动过速？（2）

今天继续介绍旁道介导的房室折返性心动过速（AVRT），以及几种临床少见的窄QRS心动过速。

前面介绍了几种临床常见的窄QRS波心动过速：极速窦速、房性心动过速、快室率房扑（2:1或1:1）或房颤以及典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)。今天继续介绍旁道介导的房室折返性心动过速（AVRT），以及几种临床少见的窄QRS心动过速。 

顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）

激动在正常房室通道和旁道折返形成的室上性心动过速。心律失常发作时，激动沿正常房室通道前传，经旁道逆传，称顺向型房室折返性心动过速（O- AVRT）。在没有室内差异性传导、束支阻滞等背景下，O-AVRT呈窄QRS心动过速。

 

分析室上速心电图时，最好参考心动过速不发作时的心电图（见上图）。如果窄QRS心动过速不发作时表现为心室预激（显性旁道），对AVRT诊断有助。隐性旁道在室上速不发作时不表现心室预激。O-AVRT属于短RP-室上速，但与房室结折返性心动过速（AVNRT）不同的是，RP-间期>90ms，而后者多<60ms。由于逆行P-波不与QRS波群重叠，因此在RR之间容易见到（见下图）。由于不同患者旁道心房侧的位置不同，P-波的极性也不尽一致。

 

临床少见的特殊类型窄QRS心动过速

窦房结折返性心动过速

有学者认为它是属环绕窦房结周围组织/右心房界嵴的一种折返性房速。心动过速发作时“窦性P波”的形态无明显改变，导管射频治疗无需做窦房结改良。心动过速呈典型的折返性特征，比如突发突止，RR间期绝对规整等。心动过速在窦性心律加快时发作，或由房早诱发（下图）。

 

窦房结折返性心动过速临床并不少见，但漏诊较多：常规体表心电图不容易捕获，或因记录不到头尾，误认为窦速；24小时动态心电图上，如果不进行趋势分析，单从片段心电图较难发现心动过速的折返性特征，也容易误认为普通窦速。积极主动的提供心动过速发作或终止片段，将大大减少漏诊率。心率趋势图、直方图、Lorenz RR散点图和t-RR散点图都能有效地捕捉到心动过速的始末。

房室结双径路非折返性心动过速

临床少见但不罕见，患者有房室结双径路的解剖基础。心动过速发作时，室上性激动分别沿快、慢径路先后两次下传并除极心室，形成“1个P波，2个QRS波”的特征性心电图表现。室律规律时，室率为房率的2倍。不出现束支阻滞、室内差异性传导时，呈窄QRS心动过速，否则为宽QRS心动过速；旁道前传参与的1：2房室传导，由于显性心室预激的存在，也不属于窄QRS心动过速的范畴。

慢旁道介导的持续交界区反复性心动过速（PJRT）（见下图，引自李学斌教授）

 

患者有慢传导旁道的解剖基础，心动过速多呈反复无休止发作。心动过速发作时，室上性激动沿正常房室通道下传心室，沿慢旁道逆传心房。慢旁道心房侧多位于后间隔区，因此逆行P-波在下壁导联组（ⅡⅢaVF）清晰，心动过速的折返性特征明显。由于逆传速度慢，因此RP-间期>P-R间期。在没有束支阻滞、室内差传情况下呈窄QRS心动过速。临床上，PJRT需与房室结双径路的不典型AVNRT、低位房速和连续逆传型希氏束自律性心动过速等情况鉴别。

不典型AVNRT（F-S AVNRT，S-S AVNRT）

 

前面已经讨论过，典型的AVNRT，激动折返是经慢径路前传、快径路逆传（也称S-F AVNRT）。不符合这种传导模式或不具备一快一慢两条径路解剖结构的，就是非典型AVNRT。比如，激动经快径路前传，慢径路逆传的，为快-慢型（F-S）AVNRT，而没有快径路解剖结构，激动在两条慢径路之间进行折返引起的心动过速为慢-慢型（S-S）AVNRT。上图为一阵连续R后有心房回波的窄QRS心动过速，RP->P-R间期，酷似慢旁道介导的PJRT，但心动过速不被房性早搏（星标处）所终止，证实其为一少见的S-S AVNRT。

自律交界性心动过速

 

系房室交界区自律性增强的快速型异位心律失常。频率快于60bpm、慢于100bpm的称为加速的交界区自身心律，>100bpm为交界性心动过速。交界性心动过速多具备自律性特点，自发或由早搏引发，临床并不少见。

窄QRS的高位室速

激动起源希浦系或周围阻滞的室速，心动过速发作时，QRS时间不超过120ms，但形态与窦性下传的明显不同，可有程度不同的继发性ST-T改变（见下图）。

 

希氏束自律性心动过速

也称先天性房室交界性无休止心动过速。心电图特点为，窄QRS心动过速反复无休止发作，其前可见P波，形态多变，PR间期不等，间有房室脱节，RR间期不规整（见下图，引自郭继鸿教授新概念心电图）。

 

以室房逆传为主的希氏束自律性心动过速，心律规整，呈短RP-型的窄QRS心动过速（见下图）与前面讨论过的短RP-型窄QRS心动过速（典型AVNRT或O-AVRT）不同的是，前者为自律性，后者为折返性。

希氏束自律性心动过速的临床病例不多。可见于儿童先心病或先心病外科术后，成人病例似有逐渐增多趋势。

本文部分图例引自Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 2008版。