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【读心有术】144期:如何分析心律失常心电图?--一步一步来(下)

2017-08-13  神圣使者...

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房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速(AVNRT)的心室率在140-220次/分,AVNRT需要房室结双径路形成折返环(近端为心房,远端为希氏束)。慢径路不应期短、恢复快,快径路不应期长、恢复慢(图2)。


典型AVNRT(图2和3)由房性早搏诱发,快径路未恢复时不能前向传导。因此,冲动通过恢复快的慢径路前向传导。慢径路下传的早搏PR间期较长。当冲动传至折返环远端时,快径路恢复,冲动沿快径路逆向传导,正向激动心室的同时逆向激动心房,这就是慢-快型AVNRT,此时逆行P波不可见(无RP心动过速)。有时P波落在QRS波终末部,表现为R’波(V1导联)或者下壁导联可见S波(图4)。偶尔,典型AVNRT可表现为短RP心动过速,此时快径路传导相对缓慢(受药物或者年龄影响),称慢-慢型AVNRT。


非典型AVNRT(图3)发生在冲动沿快径路前向传导至心室,再经慢径路逆向传导至心房,称快-慢AVNRT,长RP间期后可见逆行P波(长RP心动过速)(图4)。不典型AVNRT通常被室性早博诱发,冲动到达房室结时快径路未恢复,沿着慢径路逆向至心房。冲动传导到折返环近端时快径路恢复,再经快径路前向传导至心室。

 

房室折返性心动过速

房室折返性心动过速(AVRT)发生存在房室旁道或者预激综合征的患者中。AVRT时心率在140-240次/分,折返环的一支是正常房室结-希浦氏系统,另一支是旁道。这两个通道近端连接心房肌,远端连接心室肌,而形成大折返环。每一支均可正向或者逆向传导。通常存在逆向P波,RP间期短(短RP心动过速),反映心室肌内传导和逆传所需的时间较长。偶尔,也可出现长RP间期(长RP心动过速)。


有两种形式的AVRT:顺向性和逆向性(图5):


● 顺向性AVRT通过正常房室结-希浦氏系统前传至心室,经旁道逆传至心房。这种情况下,AVRT表现为正常形态的窄QRS波。有时,QRS波表现为频率依赖性差传,如典型右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、室内传导延迟。


● 逆向性AVRT是冲动沿旁道前传至心室,经房室结-希浦氏系统逆传至心房。因为心室是通过旁道直接激动,而非通过正常希浦氏系统,AVRT表现出宽大的QRS波(既不是典型的右束支传导阻滞形态,也不是典型的左束支传导阻滞形态)。 此时,QRS波类似窦律时预激图形,可能更宽,因为此时QRS波为完全经过旁道激动心室产生,而不是经旁道和正常房室结-希浦氏系统传导的融合波(窦律+预激)。


室性心律失常

起源于心室的心律失常(心室激动不经过正常希浦氏系统下传而直接由直接刺激心室肌产生),表现为宽大畸形的QRS波(大于等于0.12s)。QRS波通常既不是典型的右束支传导阻滞形态也不是左束支传导阻滞形态,P波可见或不可见。若可见,P波可能与QRS波无关,PR间期不恒定(房室分离)。此时,P波节律规整,比心室率慢,PR间期不固定。室性心动过速时融合波或者心室夺获(Dressler波)提示房室分离。融合波是心室肌内局灶和经房室结-希浦氏系统下传共同激动心室的结果。因此,QRS波前可见P波,PR间期比正常窦性心律短,QRS形态介于正常QRS波和室性宽大畸形QRS波之间,与二者均不相同。心室夺获(Dressler波),是室性心律失常时心房波(P波)偶尔能通过房室结下传完全夺获心室,产生正常的QRS波(即QRS波前可见P波,QRS波形态类似窦性心律QRS波)。


室房传导(逆向传导)存在时,QRS波后可见逆P。QRS波和ST-T形态改变,因为心室内局灶产生的冲动不经过正常希浦氏系统传导而直接由心室肌传导。因此,心室激动和复极顺序可能改变,导致QRS波和ST-T改变。不规律的ST-T波也可能代表内有P波隐藏。

 

室性早搏

室性早搏,即室性期前收缩,是单发的、提前出现、宽大畸形的QRS波(既非右束支传导阻滞形态又非左束支传导阻滞形态)。QRS波前无P波,其后可能有P波。P波可以是逆传的也可以是规律的窦性P波。室性早博后可见完全性代偿间歇(室性早搏前后的PP间期是基础PP间期的2倍),这是由于室性早搏完全逆行传导、使房室结完全除极,房室结处于不应期,不能传导下一个按时产生的窦性P波,再接下来的窦性P波则可经房室结下传产生QRS波(图6)。


室性早搏可能是插入性的,不改变基础的窦性节律或者PP间期,室性早博后窦性P波规律出现,通过房室结下传产生正常的QRS波。因此早搏前后的PP间期跟基础PP间期相同。但是,由于逆行性隐匿传导,室性早博后的PR间期可能比基础PR间期长。此时,室性早博的激动仅部分通过房室结逆传,不能使房室结完全除极(隐匿性冲动)。因为房室结未完全除极,未处于绝对不应期内,它可以传导下一个P波但通过房室结的传导速度比正常的慢,即室性早博后的PR间期更长。


如果所有的室性早搏形态一致,则为单形性室早。如果室性早搏形态不同,则为多形性室早。2个连续的室性早搏称为成对室早,3个连续的室性早搏称为室早三联体或者短阵室速。


每个正常QRS波后出现一个室性早搏,叫室早二联律。每3个QRS波出现一个室性早搏,叫室性三联律。二联律、三联律无特殊意义,只提示重复的节律。

 

室性心律

室性心律是心率少于60的连续室性节律。当心率60-100次/分,被定义为加速性室性自主心律或者缓慢型室性心动过速。P波可见或者不可见,当存在P波时,P波规整(PP间期恒定),与QRS波无关。PR间期不恒定,心房率比心室率慢。由于室房传导也可能表现为逆P,此时至少在aVF导联(垂直于心房)P波逆向,其他导联可能见到逆P。另外,PR间期或P波和其前的QRS波之间的联律间期固定。

 

阵发性室性心动过速(单形性或多形性)

阵发性室性心动过速是3个或者以上的连续性室性QRS波形(心率>100次/分),不超过30秒。能够自行终止的室性心动过速考虑为阵发性室性心动过速。如果QRS波形态类似,为单形性阵发性室速。如果QRS波形态或者电轴变化,为多形性阵发性室速。如果窦性心律时QRS波的QT间期正常,多形性阵发性室性心动过速的名称保留,常由心肌缺血导致;如果窦性心律时QT间期延长(如长QT综合征),此时的多形性阵发性室性心动过速叫尖端扭转性室速,病因可能是药物所致QT间期延长(获得性)或者基因异常导致的离子通道病(后天性)。

 

持续性室性心动过速(单形性或多形性)

持续性室性心动过速是心率超过100次/分的规律的连续性室性心动过速,时间超过30秒,或者因血流动力学不稳定在30秒内终止者。所有的QRS波形态相同叫单形性室速,如果QRS波形态或者电轴变化,为多形性室速。如果窦性心律时QRS波的QT间期正常,多形性室性心动过速的名称保留,常由心肌缺血导致,可简称为多形性室速;如果窦性心律时QT间期延长(如长QT综合征),则称为尖端扭转性室速。


室性心动过速心率超过260次/分叫心室扑动。提示心动过速心室率极快。

 

心室颤动

无任何有规律的QRS波时称心室颤动。颤动波形态、间期、振幅不同。通常是心肌缺血的结果,只能通过高能量的非同步电流作用于心脏来终止,称为电除颤。

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