临床实用心电图入门第二十二讲 窄QRS心动过速薛松维《执业助理医师（全科）进修教育讲座》 编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。 一、阵发性心动过速概述 1. 阵发性心动过速是一种主动性快速异位心律失常，通常具有快速电激动的特点，常与早搏有关，其发生机制主要为折返激动。 2. “宽”与“窄”是指QRS时限,QRS≥0.12S时称为“宽”，QRS＜0.11S时称为“窄”。 3. 过去认为宽QRS为室性心动过速,窄QRS为室上心动过速,但当室上性心动过速(包括房颤)伴有预激综合征(WPW)、伴有束枝传导阻滞（BBB）、伴有室内差异性传导（Ashman现象）时可使窄QRS变成宽QRS。 4. 用宽与窄QRS心动过速名称代替室性与室上性心动过速命名，其重要意义在于两者临床处理原则截然不同。 5. 阵发性室上性心动过速（PSVT）从发生部位上可分为：心房及房室交界区两大部分，由于两者界线不是十分明确，并且临床治疗原则基本相同，因此如不易区分可笼统诊断为阵发性室上速。 6.阵发性室上速（PSVT）主要有两大类型：①房室结折返性心动过速(AVNRT)，可分为慢通道下传、快通道逆传型与快通道下传、慢通道逆传型；②房室折返性心动过速（AVNRT），可分为正向型与逆向型。上述两大类型约占PSVT的90%以上。在上述四小类型中，只有逆向型AVRT是宽QRS心动过速，其余三种为窄QRS心动过速。 7.窄QRS的PSVT还有其他类型如：房内折返型心动过速（IART）、窦房结折返型心动过速（SNRT）、自律性增高型房性心动过速（AAT）及紊乱性房性心动过速（Chaotic AT）或称多源性房速（MAT）。因这些类型发生比较少，本讲不做介绍。注意AAT发生机制不是折返，而是自律性增高，心动过速初发时常有所谓的“温醒（Warm up）现象”，常伴有房室传导阻滞，可持续很长时间，此时称无休止性或几乎无休止性房速。而MAT常由多源性房早而来，半数以后转变为心房颤动，其发生机制也不是折返，可能与自律性增高或触发活动或后除极有关。MAT发作常有病理基础,如慢性肺源性心脏病、冠心病，钙拮抗剂有助于终止发作。 二、房室结折返性心动过速（AVNRT）心电图特征 房室结折返性心动过速（atrial-ventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT）是阵发性室上性心动过速最常见的形式，约占50%-60%，多见于40岁以下女性，临床心率变化快,多数在170次/min。AVNRT电生理基础是房室结双通道结构，这里简要复习双通道与折返激动形成的关系（见图22-1）。 图22-1 房室结双通道结构与折返关系示意图 （左图显示：激动沿快通道（ß）下传至心室产生正常的P-R间期及QRS波，而沿慢通道（α）正传与逆传时均遇到其不应期的干扰而不表现。中图显示：如房早来临时，快通道（ß）不应期长，激动只能从慢通道（α）下传，产生一个较长的P-R间期及正常的QRS波，而此时因快通道（ß）不应期已过，激动可以通过快通道（ß）逆传至心房，产生心房回波即“逆P”。 右图显示：如这种异位激动适逢其时的出现，如此形成反复即发生房室结折返性心动过速。） ① 20%的正常人存在房室结双通道结构，有解剖学双通道或功能学双通道。可分为慢通道与快通道：慢径通道称α通道，传导速度慢、不应期短；快通道称ß通道，传导速度快、不应期长。窦性心律时心电图可出现长短交替的P-R间期，两者相差0.06秒以上，提示房室结双通道的存在（见图22-2）。 图22-2 典型房室结双通道心电图1例 （本图显示窦性心律时，两种不同长度的P-R间期交替出现，提示房室结存在双通道结构。） ② 正常人虽有双通道，但窦房结激动是沿快通道下传，产生了QRS波，而沿慢通道下传的激动传至希氏束时，该部位已处于前面快通道经过不应期期间，因此不表现。此时表现为正常的P-R间期和QRS波群。 ③心房回波（Atrial echo）形成：当房早下传时，由于快通道不应期长，尚在上一次窦性激动的不应期中，因此不能从快通道下传；只能从慢通道缓慢下传，从而产生一个较长的P-R间期。 下传的冲动一方面进入希氏束引起心室除极产生了QRS波；另一方面沿着快通道逆传，如果此时快通道已过了不应期，则会引起心房回波。表现在心电图上是QRS波后有个逆向型P波（以下简称逆P）（见图22-3）。如果此时慢通道尚处在不应期中，激动则不能再次下传，这就不能形成折返，也就谈不上心动过速，只是到心房回波为止。 图22-3 心房回波(逆P)心电图1例 （本图显示房室结双通道结构导致的慢快型AVNRT，注意在S波结尾处可见“逆P”。） 房室结折返性心动过速（AVNRT）有两种类型，即慢快型与快慢型，前者多见，后者少见(见图22-4)。 图22-4 两类房室结折返性心动过速机制示意图 （左图为慢快型AVNRT示意图，即激动沿慢径下传、快径回传形成的折返；右图为快慢型AVNRT示意图，即激动沿快径下传、慢径回传形成的折返。） 1.慢快型房室结折返性心动过速 慢快型AVNRT即是慢通道下传、快通道逆传型（见图22-4左图），这是最多见的房室结折返性心动过速（成人多见），表现为窄QRS。占AVNRT的90%以上，也称为典型的AVNRT。 接前所述，如出现心房回波后，慢通道可以前传、快通道可以逆传。条件是房早出现的更早，即可以构成折返，进而形成心动过速，这就是典型的PSVT中的AVNRT。心电图主要特征是：心动过速的第一个QRS前有较长的P-R间期，QRS后有心房回波（逆P）（见图22-5 & 6）。其它特征还有：心动过速频率为150-220次/分（多数在200次/分以下）、R-R间期绝对均齐、QRS波群形态一般正常（窄QRS）、可有继发性ST-T改变、P波可有可无（“逆P”与QRS重叠，但有时可在QRS后出现）。有时在窦性心律的情况下，出现两种不同长度的P-R间期（见图22-2）。 图22-5慢快型房室结折返性心动过速心电图1例 （本图特征：前2次为正常窦性心律，第3个QRS前为房早的P波，P-R间期延长，由此诱发其后的AVNRT，窄QRS型，心室率166次/分，注意从第3个QRS起，每个S波结尾处都有“逆P”。） 图22-6 慢快型房室结折返性心动过速心电图1例 （本图特点是窄QRS、R-R间期绝对均齐、心率185次/分，P-R间期长、S波结尾时可见“逆P”。） 2.快慢型房室结折返性心动过速 快慢型AVNRT即是快通道下传、慢通道逆传型（见图22-4右图），这是少见的房室结折返性心动过速（儿童多见），也表现为窄QRS。占AVNRT的10%不足，也称为不典型的AVNRT。 本型心电图特征为：①心动过速的诱发不一定依赖于提前的房早，可以由窦律加速引起。如由房早引发其P-R间期一般正常；②心室率较慢快型慢，一般多在120-150次/分；③“逆P”远离QRS波群，常介于两次R-R间期之间，距离后面的QRS更近一些,即R-Pˊ 间期> Pˊ-R间期（见图22-7 & 8）。 图22-7 快慢型房室结折返性心动过速心电图1例 （本图特点是窄QRS、R-R间期绝对均齐、心率148次/分， “逆P”出现在两次QRS波群之间、位于T波结尾处，同时R-Pˊ >Pˊ-R。）
图22-8 快慢型房室结折返性心动过速心电图1例 （本图特点是窄QRS心动过速、R-R间期绝对均齐、心率150次/分，“逆P”出现在T波结尾处，R-Pˊ > Pˊ-R。）
三、房室折返性心动过速（AVRT）心电图特征 房室折返性心动过速（atrial-ventricular reentrant tachycardia,AVRT）是阵发性室上性心动过速第二个主要类型，约占40%。AVRT电生理基础是房室旁道或预激旁道的存在，这个问题在上两讲中专题介绍，这里还要顺便说几句。预激旁道主要是房室旁道（Kent束），其表现为P-R间期短、有δ波，QRS波群增宽，同时具备这三个特征为典型预激，又称W-P-W综合征。正常房室间传导是一种递减性传导，但旁道电生理特征是“全”和“无”关系，即要么不传导，只要传导开始就是一种极快速的传导（见图22-9）。由于预激旁道的存在，使阵发性室上速变得更为复杂，少数变的极凶险。AVRT分顺传型和逆传型两种类型。
图22-9 旁道参与的窄QRS心动过速心电图1例 （本图显示：第1及第2次心搏为窦性心律时呈现典型预激旁道特征，第3次心搏前为房早诱发的、旁道参与的顺传型AVRT。表现为窄QRS，心率由60次/分突然增快至150次/分。） 1.顺传型房室折返性心动过速（O-AVRT）顺传型AVRT指的是在这种折返性室上速形成中，房室结为顺传，即前传或下传，而旁道作为逆传或回传构成一个折返环路。 当患有隐匿性预激时，这种房室旁道为隐匿性旁道，其为单向传导阻滞，即只能逆向传导、无前传功能。即使出现快速心房率时也不会发生快速心室反应。但这种隐匿性旁道的存在，会给房室之间形成折返传导提供条件，进而发生顺传型AVRT。这种AVRT是窄QRS，其占全部AVRT的90%以上，其愈后较好。 顺传型AVRT心电图特征为： ① 多数由隐匿性旁道引起，因此缺乏δ波，极少数由隐性甚至显性旁道引发； ② 可由房早或室早诱发。如房早诱发，P-R间期正常； ③ 发作时呈窄QRS； ④ 心室率150-220/分，多数≥200次/分； ⑤ R-R间期绝对均齐； ⑥ 少数在QRS波群后可见“逆P”,但R-Pˊ 间期<> ⑦可伴有继发ST-T改变。
图22-10 顺传型AVRT心电图1例 （本图特点：心率快而均齐，心率160次/分，为窄QRS，无δ波， QRS后可见“逆P”, R-Pˊ 间期<> 2.逆传型房室折返性心动过速（A-AVRT） 逆传型AVRT少见，约占AVRT的5%,但属于潜在危险的PSVT。其电生理基础为激动沿显性旁道顺传或称前传、下传，而经房室结逆传或称回传构成的折返性心动过速。开始时旁道和房室结共同竞争下传，但旁道传导速度快、不应期短，所以抑制了房室结前传而形成显性预激。或者房性早搏到达房室交界区时，房室结处于不应期间，使激动只能由旁道下传。另外，有时隐性预激（潜在性预激）在某些病理情况下，其旁道的前传功能得以体现，这也构成逆传型房室折返性心动过速。 逆传性AVRT心电图特点（见图22-11及上讲21-6）：①有典型预激图形的δ波；②发作时呈宽QRS，容易误诊为室性心动过速；③R-R间期绝对均齐，心室率150-240次/分，多数≥200次/分； ④有时可见“逆P”，“逆P”在两次R波之间，靠后一些。
图22-11 逆传性AVRT心电图1例 （本图显示显性旁道参与的逆传性房室折返性心动过速，窦性心律时心率75次/分，P-R间期短、有δ波。发生心动过速时同一导联为宽QRS，心率150次/分，酷似阵发性室性心动过速。） A-AVRT临床特征：通常发作持续时间短，可自行终止。如持续时间长可严重影响血流动力学，必须尽快中止发作。更为严重的是医生对此型认识不足，尤其在治疗时使用静脉西地兰、异搏定、腺苷及ß-受体阻滞剂后。上述药物均明显抑制房室结传导，是治疗窄QRS心动过速的常用药物，但此时如抑制房室结正常传导，反而有利于旁道加速下传，使心动过速更快，甚至衍变成真正的室速、室颤。此时应该选用能抑制旁道的药物，如普鲁卡因胺、心律平、胺碘酮或直接电转复。
[思考题] 84.窄QRS心动过速与阵发性室上速（PSVT）之间有何关系？ 85.阵发性室上速产生的主要的机制是什么？ 86.AVNRT与AVRT在心动过速形成上有什么区别？ 87.慢快型AVNRT的心电图特征是什么？ 88.顺传型AVRT的心电图特征是什么？ 89.治疗逆传型AVRT时为什么不能使用西地兰等药物？
【本讲小结】 1. 窄QRS心动过速是阵发性室上性心动过速（PSVT）主要类型。 2. PSVT形成主要的机制是折返性心动过速，可分为房室结折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）。 3. AVNRT的电生理基础房室结内存在的双通道结构，可分为慢快型AVNRT与快慢型AVNRT两种。 4. AVRT的电生理基础是房室旁道的存在。根据传导环路上房室结传导的方向，把AVRT分为顺传型与逆传型两种。前者为房室结顺传、旁道逆传；后者为旁道顺传、房室结逆传。 5. 慢快型AVNRT与快慢型AVNRT及顺传型AVRT这三种心动过速均为窄QRS心动过速，只有逆传型AVRT为宽QRS心动过速。 6. 逆传型AVRT虽然也属于阵发性室上性心动过速（PSVT）范畴，但应按阵发性室性心动过速（PVT）处理。（思考题见右上方）
|
|
|
