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长RP心动过速是指RP间期大于或等于50% RR间期的心动过速，包含多种心律失常类型。在第29届长城国际心脏病学会议中，南方医科大学珠江医院杨平珍教授讲解了如何对长RP心动过速进行鉴别诊断。 一. 长RP心动过速定义及常见情况 当室上性心动过速发生时，心室波（QRS波）起点与其后心房波（P波）起点之间的时间间期，称为RP间期。当RP间期≥50%心动过速RR间期，即RP间期＞PR间期时，称为长RP心动过速。 杨平珍教授指出，临床中可能发生长RP心动过速的情况包括以下几种：房性心动过速、快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT）、慢旁路参与的房室折返性心动过速（PJRT）、窦房折返性心动过速及窦性心动过速。 如果临床中出现长RP心动过速，该如何对其鉴别诊断？可以从心电图与电生理检查两个方面来探索病因。 二. 心电图鉴别 1. 根据概率判断 临床中长RP心动过速多为房速，FS-AVNRT及PJRT较为少见。 2. 根据病史中的心电图记录判断 参考多份发作时的心电图有助于诊断。 3. 根据心动过速时的P波形态特征判断 如果下壁导联（II、III、AVF）P波倒置，大概率是FS-AVNRT和PJRT；如果P波向量多变，则可能为房速。 4. 根据心动过速时的QRS及ST-T判断 如果出现QRS波电交替，ST段深压低，T波倒置，则AVNRT的可能性较大。 5. 根据房室传导的变化判断 房速患者在不同时间发作时，可以因为神经活动不同，刺激迷走神经、抑制房室传导的药物等影响，表现出房室文氏传导现象，可完全排除慢旁路参与的房室折返心动过速。 三. 电生理检查鉴别 1. 心内心房激动顺序 如果出现心房偏心激动，几乎可以排除FS-AVNRT，FS-AVNRT、PJRT慢径口位于左房侧壁者少见，而出现心房偏心激动的长RP最大可能就是房速。 2. 心室超速起搏后心房激动顺序的变化 如果心动过速时心房呈偏心激动，心室超速起搏下如果心房被夺获并激动顺序不变，则为AP-AVRT；可排除房速、FS-AVNRT及PJRT。 3. 希氏束不应期内的心室RS2刺激技术 希氏束不应期内的心室RS2刺激，如果重复地影响到心房的激动，提示在房室之间除了AVN-His之外还有另外可逆行传导的通路，既房室旁路，可明确为PJRT，并且可排除房速及FS-AVNRT，但阳性结果可能受到旁路位置及心室起搏位置的影响。 4. 希氏束旁刺激 希氏束旁刺激较高电压时同时夺获希氏束与局部心室肌，适当电压只夺获心室肌，二者体表心电图形态不同，心内激动顺序也不同。如果有房室旁路的存在，则可见心房激动早于希氏束激动，可能是慢旁路参与的房室折返性心动过速，但阳性结果可能受到旁路位置的影响。 5. 比较心室心尖部分刺激和心室基底部刺激的VA间期 心脏基底部离房室环接近，房室旁路位于房室环，如果有房室旁路基底部刺激，VA间期应该短于心尖部刺激时的VA间期；如果没有房室旁路该处刺激，VA间期应该长于心尖部刺激。但是该技术可能受刺激部位和旁路部位的影响。 6. 心室超速起搏后反应 心室超速起搏停止后，如果呈A-A-V关系，则可能是房速；如果心室超速起搏未能夺获心房节律，也可能是房速。 7. 心室拖带刺激 心室内拖带刺激时有进行性融合波，可能是房室折返心动过速，并且能够排除其他心动过速。 8. 心内最早心房激动点位置 对于向心性心房激动顺序，如果快径部位心房激动最早，一般可以排除FS-AVNRT。 四. 总结 临床中应该首先需要找到P波，如果P波形态正常首先排除长RP心动过速。如果是逆行P波，则可能为FS-AVNRT、PJRTD等情况。可以依据心电图检查或电生理检查结果，逐步排查出病因，明确诊断，如下图。 长RP心动过速的鉴别流程图 |
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