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每日一例 心动过速的诊断和鉴别诊断? 患者男，65岁，反复发作心悸10余年，呈突发突止，记录心电图(图1)示“长RP型窄QRS波心动过速”，并可经机械性刺激迷走神经终止。行心内电生理检查时给予ATP0.2mg/kg可终止心动过速(图2)，心室程序刺激见图3。 图1 窦性心律及心动过速时的体表心电图(长RP型窄QRS波心动过速)  图2 静脉推注ATP终止心动过速  图3 连续心室刺激 【讨论】本例心动过速的诊断和鉴别诊断? 【病例讨论参加者】郭继鸿、李学斌、张萍、王龙、段江波等。 【讨论要点】 1、本例心动过速特点 (1)发作特点：①反复发作;②机械性刺激迷走神经可终止。 (2)体表心电图特点：①窄QRS波;②房波形态不同于窦性P波;③房波与室波比例为1：1;④RP间期大于PR间期。 (3)电生理特点：①静脉推注ATP可以终止;②房波与室波比例为1：1;③心室起搏不能夺获心房。 2、诊断思路 (1)P波位置：本例为长RP型窄QRS波心动过速，临床常见类型有：①窦性心动过速;②房性心动过速;③快慢型房室结折返性心动过速(AVNRT);④慢旁路逆传房室折返性心动过速(即持续性交界区反复性心动过速，PJRT);?2：1心房扑动;⑥窦房折返性心动过速等。 (2)心动过速时P波形态：①不同于窦性心律的P波，可以排除窦性心动过速和窦房折返性心动过速;②n、m及aVF导联P波不是深倒置，不符合AVNRT及PJRT。 (3)心动过速的发作与终止形式：终止在逆传，即QRS波之后无P波，其鉴别意义不大。如果终止在前传，即终止前的P波之后无QRS波，则可以排除房性心动过速。本例静脉推注ATP终止心动过速的鉴别意义也不大，因为AVNRT和PJRT均为房室结依赖可被终止。此外，部分ATP敏感性房性心动过速亦可被终止。若静脉推注ATP后房室结下传被阻断而房波依然持续，则提示为房性心动过速。 (4)心内电生理检查：①激动顺序，重点观察逆传顺序。图2可见希氏束房波领先，高右房电位落后，可排除左侧和右侧游离壁旁路，可以是AVNRT，也可是Koch三角或His区域起源的房性心动过速，而PJRT少见;②房室刺激，如果单个室性期前收缩或心室起搏(RS2刺激)可诱发则常见于PJRT或AVNRT，而不是房性心动过速。图3示连续心室起搏夺获心室，而心动过速不被终止，房室分离，AA间期不变，表明心室不是心动过速的必需成份，可以排除PJRT，AVNRT的可能性也较小，而更支持房性心动过速。如果心房刺激夺获心房，而VV间期不变，则表明心房不是心动过速的必需成份，③重整与拖带，如果刺激拖带心室，刺激终止时，呈VAAV激动，可以确定是房性心动过速等。 (5)病史：刺激迷走神经可以终止发作，多是房室结依赖的心动过速，而部分触发机制房性心动过速也可终止。但绝大多数房性心动过速是不能通过刺激迷走神经而终止的，其更常见的反应是房室传导比例的改变。 综上所述，本例为希氏束旁房性心动过速的可能性大。 学 分：国家继续医学教育I类学分5分 会议地点：北京 名师、专家团：
王广义教授 张海澄教授 袁晋青教授 李俊峡教授
刘文玲教授 和渝斌教授 俞梦越教授 覃秀川教授
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