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窄QRS波心动过速的鉴别诊断

2016-02-19  海浪晨曦


   窄QRS波心动过速(narrow QRS tachycardia,NQRST)指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外,其他皆源于希氏束或者希氏束以上。

 

NQRST可包括:

①窦性心动过速;

②窦房结折返性心动过速;

③心房颤动;

④心房扑动;

⑤房性心动过速;

⑥房室结折返性心动过速;

⑦房室折返性心动过速;

⑧交界性心动过速。

   以上各种NQRST的治疗不同,因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。

 

一、根据临床表现鉴别NQRST

NQRST首先在临床表现上有各自的特点,可以大体鉴别,但可靠性略差。

   1、病史有助于鉴别生理性窦性心动过速,是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应,如激烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。另外,用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。而若为窦性心动过速心电图表现,没有上述诱因,则诊断不适当窦性心动过速。可见,病史对NQRST的鉴别不容忽视。若患者有多年的能够引起心房增大的疾病,例如高血压病史或者肥厚性心肌病等,则其NQRST往往是房速或者房颤。若有房性早搏的病史,则有助于房速的诊断。

 

   2、查体也有助于鉴别临床上,房颤的体征最具特点,一般单独根据临床体征即可诊断。查体时,若发现:

①第一心音强弱不等;

②心律绝对不齐;

③脉搏短绌三个特点,基本可以诊断房颤,但是应注意排除房性紊乱性心动过速。

   临床上突发突止,采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST往往是折返性心动过速,例如SNRT、AVRT、AVNRT等。然而,采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。查体若发现快速的颈静脉扑动,往往是心房扑动。

 

二、根据体表心电图鉴别NQRST

   在临床上对NQRST的鉴别,多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST的特点。本文简单介绍一下上述的各种NQRST。

   1、窦性心动过速:窦性P波;HR>100bpm;P-R间期0.12~0.20秒。

 

   2、SNRT心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时,心律不甚规则,R-R间期可有20~140毫秒之差,有时出现文氏现象时更容易鉴别。另外,SNRT还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。

 

   3、AT主要机制为自律性增高。其心电图特点:P’形态与窦性不同;频率在100~160bpm;P’-R间期正常或者延长;P’-P’过快时可以有2∶1或者3∶1下传;外加刺激不能终止。

 

   4、AVRT

(1)窦性心律时,心电图可有预激综合征(Wolff-Parkinson-While syndrome,WPW) 的表现,也可正常(隐匿性旁路);

(2)心动过速呈突发突止,呈窄QRS波群,频率150~250次/分;R-P’间期小于P’-R间期;可见QRS波的电交替现象。心动过速频率过快,QRS波的电交替的发生率越高。

若旁道前传,则体表心电图出现WPW特有的心电图改变:

①P-R间期小于0.12秒;

②QRS波增宽大于0.10秒;

③有预激波;

④伴继发性ST-T改变;

⑤不合并束支阻滞时,Q-T间期正常。


AVNRT

慢快型AVNRT特点:

①R-P间期小于0.07秒;

②体表心电图只有QRS波而无逆传P波;

③体表心电图出现假“S”波;

④Vl导联出现rSr’波,特异性强(99.1%),敏感性可达77.4%。


   5、体表心电图出现假性“q”波

快慢型房室结折返性心动过速的心电图表现:①R—P’间期大于0.07s.R—P’间期大于P’一R间期;②体表心电图对此型房室结折返性心动过速不能确诊,必须辅以心内电生理检查。


   6、AFL

①正常的窦性P波消失;

②出现心房扑动波(称F波)具有以下特征:A、频率250~350 次/分钟之间,小儿多在300次/分以上。B、F波的形态呈锯齿状,升支较陡,F-F间密切衔接,F-F间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐,可宽大或较小。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V3R、V2导联中较为明显。C伴有传出阻滞时,长F-F与短F-F有倍数关系。在不纯型的心房扑动F-F也常不规则;

③心房扑动的心室表现:A、心室率快而整齐,此时房室传导比例呈2∶1,F-R固定,心室率多在150次/分左右。B、在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1∶1房室传导。 C、心室率缓慢而整齐,此时房室传导呈3∶1,4∶1或5∶1。4∶1传导以上多表明合并房室传导障碍。D、心室率不规则,多见于伴有隐匿性传导时,此时F-R可呈2∶1~5∶1不等;

 

   7、AF

①P波消失,代之以大小不等、形态不同的f波,以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。f波的振幅多在0.1~0.5毫伏之间,远较F波为小,通常把大于0.1毫伏者称粗颤,把小于0.1毫伏者称细颤;

②心房频率在350~600次/分之间,f波越纤细频率越快,f波粗大则频率较慢。故可以低于350次/分或高于600次/分。f波之间无等电位线;

③P-P间期绝对不齐,在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时,可结合P波消失而作出此诊断;

④心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型:慢速型为心室率≤100次/分,一般在60~100次/分之间。快速型为心室率在100~180次/分之间。特快型为心室率在180次/分以上;

⑤若同时伴有F波,则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。


   8、房室交界性心动过速

   持续性房室交界性阵发性心动过速:①呈现一系列快速整齐的室上性搏动,频率约150~200次/分,节律绝对整齐。②房室交界性逆行P’波可有:A、房室交界性逆行P’波出现在QRS波群之前,P-R间期<0.12秒;B、QRS波群前后无P’波,P’波融合于QRS波群之中,此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断;C、逆行性P’波出现于QRS波群之后,常在ST段上,R’-P’间期<0.12秒,较常见。③QRS波群一般正常,若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。

   短暂性房室交界性阵发性心动过速:①具有房室交界性早搏的心电图特征,并且连续出现三次或三次以上,具有突然发作及终止,发作终止后有一类代偿间歇的特点。②在同一心电图描记中常有单个早搏存在。③发作时的频率一般在100~150次/分之间,R-R间期常不很规则。

双重性室上性心动过速:

①心房由心房内节律点控制,从而在图形上出现房性P波,亦可由房室交界上部的节律点控制,表现为出现一系列逆行性P’波;

②心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制,QRS波群形态呈室上性;

③表现的类型:A、房一结双重性心动过速,一般是房内节律点控制心房,房室交界性节律点控制心室,两者发生分离。亦可以表现为一种心动过速终止后另一种心动过速才发作。B、结一结双重性心动过速,发作表现为房室交界区内有两个节律点,一个控制心房产生逆行性P’波,另一个控制心室产生室上性QRS波群,两者发生分离,亦有一种心动过速发作终止后另一种心动过速才发作,但此种情况极少见;

④两个节律点的频率是不相同的,但均在150~250次/分之间。

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