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张萍 北京大学人民医院
长RP心动过速的心电图鉴别流程 长 RP 心 动 过 速 是 指RP 间期≥50%心动过速的RR 间期，主要包括房速、PJRT、FS- AVNRT、2:1 心 房扑动（符合 Bix 法则）、窦性心动过速和窦房折返性心动过速。长 RP 心动过速通常为窄 QRS 波心动过速，即前向经房室结下传。通过心电图判别心动过速的性质时，QRS 波的形态及时限无鉴别价值，RP 关系以及 P 波形态具有主要鉴别价值，除此，心动过速的频率、电交替现象、ST 段改变对长 RP 心动过速的鉴别具有一定价值。通过体表心电图进行长 RP 心动过速鉴别时，常常遵循下列流程。 一. P-QRS 波数量的关系 长 RP 心动过速发生时，P 波多落在 RR 间期的后半部，多数不受 T 波和 QRS 波的影响，容易识别。 P- QRS 波数量的关系主要有以下三种。 1. P 波数量 >QRS 波数量 可能为房室结折返性心动过速、房性心动过速 或心房扑动，可以排除房室折返性心动过速（PJRT）。 2. P 波数量 =QRS 波数量 任何一种长 RP 心动过速都可能，没有鉴别价值。 3. P 波数量 <QRS 波数量 最可能的是房室结折返性心动过速伴有房室不同比例传导。 二. P 波形态 长 RP 心动过速时 P 波的形态有助于鉴别诊断，其鉴别主要依据包括以下几方面。 （一）Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 1. P 波直立 最常见的是起源于心房上部的房性心动过速、窦性心动过速或窦房折返性心动过速以及 2:1 心房扑动（顺向型），可以排除①快慢型房室结折返性心动过速，因为该心动过速的逆向传导经慢径路传导，而慢径路的解剖学位置邻近冠状窦口，位于右心房间隔的下部，经此上传的 P 波应为倒置的；②还可能排除 PJRT，因为大多数慢旁路（除外消融后损伤性旁路）位于后间隔，其心动过速发作时逆传的 P 波也常常为倒置的。 2. P 波倒置 可排除窦性心动过速和窦房折返性心动过速心动过速以及心房上部房速，可能是起源于心房下部的房速、PJRT、快慢型房室结折返性心动过速或 2:1心房扑动。 （二）V1 导联 1. P 波直立 提示心房波起源于左侧，可见于左房房速快慢型、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、窦房折返性心动过速、后间隔左侧慢旁路参与的 PJRT、逆向型 2:1 心房扑动。 2. P 波倒置 提示心房波起源于右侧，可见于右房房速、右侧游离壁慢旁路参与的 PJRT。 （三）Ⅰ、aVL 导联 1. P 波直立 提示心房波起源于右侧游离壁，可见于房速或右侧慢旁路参与的房室折返性心动过速。 2. P 波倒置 提示心房波起源于左侧游离壁，可见于房速或左侧慢旁路参与的房室折返性心动过速。 三. 心动过速被诱发的情况 长 RP 心动过速与短 RP 心动过速一样，诱发依赖一定的条件，最为常见的诱发条件是房性早搏或室性早搏，在心电图或动态心电图记录中，如果能够捕捉到心动过速的诱发条件对判断长 RP 心动过速的性质也是十分重要的。 1. 容易被室早或心室刺激诱发 最常见的是旁路参与的房室折返性心动过速，在长 RP 心动过速中则是 PJRT，其次是慢快型房室结折返性心动过速，但由于后者很少见，所以很容易被室早诱发的长 RP 心动过速最常见的就是 PJRT。 2. 容易被房早或心房刺激诱发 最常见的是房性心动过速，其次是 PJRT、慢快型房室结折返性心动过速。 四. 心动过速被终止的情况 1. 心动过速终止在前传 表现为心动过速的 P 波之后无 QRS 波，并且心动过速终止，即房室结前传阻滞后心动过速随之终止（图 1），提示心动过速的持续依赖于房室结的前传功能，因而心动过速终止在前传的长 RP 心动过速最常见的就是 PJRT 和快慢型房室结折返性心动过速。 2. 心动过速终止在逆传 表现为心动过速的 P 波前传 QRS 波后，不再逆传心房心动过速终止，这种情况既可以是折返性心动过速无逆传而终止，也可以是房性心动过速因心房激动停止所致，因此心动过速终止在逆传可见于任何一种长 RP 心动过速。 五. 其他 1. 延迟或阻滞房室结传导 在体表心电图鉴别长 RP 心动过速时，还应注意判断心动过速是否依赖于房室结传导，最为简便的方法是让患者屏住气或做 Valsava 动作，提高迷走神经张力，延缓房室结传导，此时如果房室传导比例由1:1 增加到 2:1、3:1、4:1……或更长，而心动过速未终止，则提示房性心动过速或心房扑动（图 2）。上述判断也可通过静脉弹丸式注射腺苷或三磷酸腺苷实现。 2. 心动过速发作时的表现形式 这可以通过体表心电图或动态心电图帮助判断。通常情况下，由折返机制引起的心动过速，其发作和终止常为突发突止。如果心动过速发作初始时呈现频率逐渐增快，而终止时表现为频率逐渐减慢，则可能是窦性心动过速或自律性房性心动过速。如果心动过速在长程记录中表现为反复自行终止，后又因窦性心率增快或较晚发的房早反复诱发，则提示 PJRT 的可能性大（图 3）。 3. 注意 RP 的关系是否固定 如果 RP 关系非常固定，代表着心动过速的逆传是经过固定的路径，最常见的是逆传径旁路时。如果RP 的关系不固定，说明无固定逆传路径则房速的可能性最大。 总之，心电图在鉴别长 RP 心动过速中具有十分重要的作用，为更好分析上述表现，在条件允许情况下，心电图记录应该尽可能做到减少干扰，记录时间尽可能长。动态心电图有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化。 版权 临床心电学杂志 |
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