刘梅颜：心理干预在高血压治疗中的作用

一、心理障碍的定义、流行病学现状及危害

生物-心理-社会医学模式转变了人们对疾病认识的理念，认识到了人的心理障碍在疾病发生中的重要作用。心理障碍与长期无法摆脱内心冲突、悲伤、苦恼等情绪有关，对人的身体、生活、社交产生负面影响，主要包括躯体化和躯体化障碍、焦虑障碍、抑郁障碍等。

躯体化和躯体化障碍：躯体化是指病人躯体不适为主诉的心理障碍；躯体化障碍则包括多种系统的躯体症状。2001年CCMD-3列出以下亚型：①躯体化障碍；②躯体式疼痛障碍；③疑病症；④躯体形式自主神经紊乱。

抑郁障碍主要表现为：情感低落、兴趣减低、悲观、思维迟钝、缺乏主动性、自责自罪、全身不适、言语动作迟缓等，可伴有躯体症状、自杀观念和行为等。

焦虑障碍主要表现为：心情紧张、过度担忧、缺乏安全感、心烦意乱、坐立不安、伴自主神经症状，如脸红汗出、心慌气短、血压不稳、胃肠不适等。分为广泛性焦虑和惊恐发作两型。临床最常见的焦虑发作是急性焦虑发作——惊恐障碍，其发病率高，占心内科患者31％~65％。

世界卫生组织（WHO，1993年）的一项以15个城市为中心的全球性合作研究显示：综合医院就诊者中抑郁症和恶劣心境患病率达12.5％。大多研究均显示女性抑郁症患病率为男性的2倍。女性抑郁症终身患病率为25％，男性为12％。然而，即便是三级综合医院对此病的识别率也不到20％。治疗率更低，在我国治疗率仅为2％。

2005年北京10家医院心内科门诊调查显示，焦虑发生率为42.5％，抑郁发生率为7.1％。2014年，我们在中国5城市(北京、上海、广州、成都、长沙)14所大型综合医院心内科进行了调查，在2 123例门诊患者中，抑郁和(或)焦虑障碍的现患病率和终生患病率达14．37％和17．00％，抑郁的现患病率和终生患病率达10.55％和13.75％，焦虑障碍的现患病率和终生患病率达7.77％和8.53％[1]。

美国华盛顿《国家科学院报》调查显示焦虑抑郁将在2020年成为导致全球劳动力丧失的第二个最普遍的因素，可见，焦虑抑郁的极大杀伤力。然而，由于我国国情及大部分医生对心理障碍认识不足，导致躯体症状表现的心理障碍患者不能及时诊治。大量临床研究证实心血管疾病常常与焦虑、抑郁等心理问题共病存在，且两者之间往往互相影响、互为因果。国内外的很多横向和纵向研究都提示，心血管疾病可以引起和加重抑郁和焦虑症，而抑郁和焦虑症也可以诱发和加重心血管疾病，并对心血管疾病的预后有严重影响。

二、心理障碍与高血压的相关性

高血压是最常见的心血管疾病，也是许多心血管疾病的基础疾病和危险因素。相比血压正常的同龄人，高血压患者共病抑郁的可能性增加了37％～46％。Huang等[2]对6项研究进行Meta分析，发现高血压人群患抑郁的危险度是血压正常人群的1.25倍。国外资料显示，在高血压病患者中，有明显不良心理因素者占74.5％；而我国据不完全统计有1/2至1/3。张现国等[3]对广东省及宁波市共4所三甲综合医院心内科门诊原发性高血压患者进行调查，结果显示原发性高血压患者抑郁障碍的现患率为16.6％（145/876）。综合国内外文献，高血压伴焦虑的患病率为11.6~38.5％，伴抑郁的患病率为5.7~26.1％，伴焦虑和抑郁的患病率为 1.7~14.2％。高血压伴焦虑障碍的主要危险因素有：吸烟、体力劳动者、失眠、体质指数＞ 25kg/ m2、高血压分级 2 级及以上、未规律治疗高血压等；伴抑郁的独立危险因素有女性、年龄65岁以上、服用利血平或含利血平成分的降压药、合并糖尿病、低收入、低教育程度、未婚、丧偶或离异等。

高血压与心理障碍共病的发病机制：当人体情绪紧张时，人体主要通过肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质这两个通路对血压进行调节。一方面紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加，一方面紧张刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素和醛固酮等分泌增加，使血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素（主要是皮质醇）和儿茶酚胺水平升高、心率增快，而引起血压升高。下丘脑控制体温、血压、饥渴、情感、能量、性活动、睡眠和脂肪代谢。下丘脑功能失常，导致各内脏机能和行为暂时或持久的变化，产生心因性疾病及心身疾病。交感神经引起血压升高的机制是多方面的：使小动脉收缩, 增大外周阻力, 舒张压升高；使静脉收缩, 增加回心血量，收缩压升高；通过兴奋心脏的β受体使心脏收缩力增强，从而提高心输出量； 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统；刺激血管平滑肌细胞增生、肥大；糖皮质激素分泌增多使血管平滑肌细胞对儿茶酚胺更加敏感，增加儿茶酚胺的升压作用。愤怒时，由于动脉外周阻力增加，能引起舒张压显著升高；焦虑、恐惧时心输出量增加，收缩压升高为主。

心理社会因素分析：患者一旦确诊高血压后，必须终身服药，长期监测血压，无形中给患者增加了心理负担和经济压力，由于对降压治疗没有科学的认识，部分患者常私自停药，造成血压波动，身体不适，严重者甚至发生中风等危险，降低生活质量，长期服药者对药物易发恐惧感，加上药物的副作用，更加导致患者心理上的悲观、焦虑，非但不利于高血压的治疗，还会出现高血压合并焦虑、抑郁的发病率增高，苏嵘等对高血压患者伴发焦虑抑郁的情况调查结果显示：高血压患病时间越长，焦虑抑郁的发生就越明显，且高血压严重程度与焦虑抑郁严重程度成正比关系，中老年人高血压伴焦虑抑郁的发病率明显高于其它年龄段人群。韦铁民等对中老年高血压患者进行调查，结果显示焦虑症患病率为11.6％，抑郁症患病率为15.6％。Webb等对3000 名原无高血压的正常人群进行为期7~14年的随访观察后发现：明显的焦虑情绪是高血压发生发展的一个独立的预测因子，并可影响降压药物的疗效及高血压的预后。由此可见，高血压与心理障碍两者相互影响，产生恶性循环。

三、“双心”医学的定义，“双心”治疗在高血压患者中的重要性

双心医学即心理心脏病学，此类患者的特点表现为：有心血管疾病、并受到来自精神心理因素的干扰，或没有心血管疾病、有类似心脏症状的单纯精神心理问题。《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[4]提出对于此类患者需进行必要的心理和药物治疗。

“双心”治疗即在治疗心脏疾病的同时进行心理治疗，由于高血压与焦虑抑郁的密切关系，在降压的同时进行抗焦虑、抑郁的治疗，不但有利于稳定病人的血压，同时可以调节患者焦虑抑郁状态，减轻心理因素对血压的影响，有助于改善患者的预后。

四、如何识别“双心”患者

（一）评估流程

《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》提出在门诊面对患者时，推荐采用以下流程：

1、详细询问病史。在常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况同时，也就了解患者是否有躯体症状反复就诊而没有合理的病因(三问筛查中的一问)，另外，询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、二便、睡眠问题等，也有提示情绪问题的意义(其中睡眠也是三问中的一问)；在患者发现医生重视其生活中的困扰、关心他的生活情况下，适当问及情绪困扰(如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等)，也就弄清了症状发生与情绪背景，给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。

2、做必要的相关心血管病检查，使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据，主诉中哪些可用心血管疾病解释，哪些不能；针对心血管疾病的性质和程度，应有什么处理等。

3、如果患者三问筛查中有2个以上给予肯定回答，或发现其他心理问题线索，可有针对性进行《躯体症状自评量表》、PHQ-9、GAD-7或HAD量表评估。

4、如果精神症状存在已较长时间(1个月以上)或症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得 患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。

5、治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是否需加药或换药。

（二）初步筛查：

在临床工作中，如遇到血压波动较大且难以控制的高血压，在考虑有精神心理因素共病的情况下，问诊时可用简单的几个问题进行初步筛查。

1、三问法：①是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药?②是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣?③是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。

3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80％左右。

2、PHQ-2抑郁量表（Patient Health Questionnaire-2，PHQ-2）：在过去2星期,您是否感受到以下问题的困扰?①做事时提不起劲或只有少许乐趣②感到心情低落,沮丧或绝望？

假如PHQ-2量表中任何一个问题或2个问题回答“是”,则建议使用下文中PHQ-9进一步评定。

五、如何进行心理干预及药物治疗

（一）心理治疗

对于高血压伴随情绪障碍的患者，要进行适当的心理干预，心理治疗对于患者心理疾病的缓解具有重要意义：①减轻和缓解心理社会应激源的焦虑、抑郁症状；②改善患者对服药的依从性；③矫正情绪障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；⑤协同抗焦虑抑郁药物治疗。心血管科医师在面对这类病人时应有耐心，多给病人鼓励和支持，可从以下两方面进行心理干预：

1、健康教育：①倡导健康的生活方式。减轻体重、限盐、减少酒精摄入、增加体育锻炼、高纤维低脂肪饮食是治疗的基础，建议患者采取良好的生活方式并适当运动，如散步、慢跑、游泳等有氧运动。②心血管科患者常因对疾病的不了解、误解和担忧导致情绪障碍，需要从心理上帮助患者重新认识疾病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，可使很多患者的焦虑抑郁情绪得到有效缓解。

2、心理支持：在患者就诊以及随访的过程中运用心理学知识给予患者一定的心理疏导，同时建议患者亲属对患者的身心健康增加关注和关心，使生活环境更加融洽，从而有利于患者的身心康复。

（二）音乐疗法

此疗法目前在国内比较少见，根据音乐对人情绪的影响，以及国外相关的研究，音乐对降低血压、缓和心理压力都有很好的疗效，因此，音乐疗法是可以尝试的。通过文献系统回顾可发现音乐疗法可减少焦虑紧张状态。Moon FaiChan等[5]对社区抑郁情绪老年人进行音乐治疗1个月，结果显示，抑郁评分、血压、心率显著下降。

（三）药物治疗

当非药物治疗难以控制病情时，需采取药物治疗，西医治疗在降压的基础上结合抗焦虑抑郁药物，此外，还可以结合中医药治疗。必要时转诊精神科。

1、西医治疗

针对“双心”病患者，药物治疗原则可参考《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》：①诊断要确切；②全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，个体化用药；③剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应降到最低，提高治疗的依从性：④一般药物治疗在2周左右开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果足量治疗6—8周无效，考虑换药；⑤治疗持续时间一般在3个月以上，根据病情决定用药时间；⑥如第一种药物治疗无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物；⑦与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。

常用降压药物的主要类型有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂。由于双心病人的特殊性，需要优先选择对焦虑、抑郁影响较小的药物。根据目前临床研究显示，钙拮抗剂不推荐为高血压伴焦虑抑郁一线抗高血压治疗；而ACEI、 ARB 类药物与抗焦虑、抗抑郁有良好的相关性，应用于高血压伴发焦虑、抑郁患者安全有效，推荐使用。

抗抑郁焦虑药物按作用机制包括如下8类：单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药和四环类抗 抑郁剂，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI)，5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁剂（NaSSA），多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，氟哌噻吨美利曲辛复合制剂。有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物简介如下：

①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。是世界精神病协会（WPA）推荐的首选药物，由于一般2周以上起效，适用于达到适应障碍或更慢性的焦虑和抑郁情况。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5—7天缓慢加量至最低有效剂量。

②苯二氮卓类：如：地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等，用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难。长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应。建议连续应用不超过4周，逐渐减量停药。

③唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮卓类基础上开发的新型助眠药物，没有肌松作用和成瘾性。特点是对入睡困难效果好，晨起没有宿醉反应。但相应缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。没有抗焦虑作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出现入睡前幻觉(视幻觉为主)。

④氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）：该药是一个复合制剂，含有神经松弛剂(氟哌噻吨)和抗抑郁剂(美利曲辛)，其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10～1/5，降低了不良反应，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。

2.中西医结合治疗

中医认为“心为君主之官”“心主神明”，心与人的心理障碍有密切关系。中医治疗原则重视“辨证论治”，在选择中药或中成药治疗时，应根据病人寒热、虚实的具体情况选择相应的治则和合适的药物，调整人体的阴阳气血平衡，以调畅情志。如心气虚，则补益心气，心阳虚，则温养心阳等。

六、焦虑抑郁量表的选择与应用

心理评估量表有助于更好地了解患者心理状况，识别焦虑抑郁患者，综合医院常用的焦虑抑郁量表按测定方式主要分为自评量表和检查评估量表，具体如下：

（一）自评量表

1、GAD-7焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder 7-item，GAD-7）：共7个条目，用于焦虑症状的自评，具有广泛的适用性，标准为0~4分，无焦虑；5~9分，轻度焦虑；10~14分，中度焦虑；15分以上，为重度焦虑，需直接转诊至精神科。

2、PHQ-9抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）:共9个条目，反映抑郁状态的4组特异性的症状：情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍，可衡量抑郁状态的严重程度。标准为0~4分，无抑郁；5~9分，轻度抑郁；10~14分，中度抑郁；15~19分，中重度抑郁；20~27分为重度抑郁，需直接转诊至精神科。

3、症状自评量表-SCL90（Self-reporting Inventory)，又名90项症状清单，是世界上最著名的心理健康测试量表之一。该量表共有90个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，均有涉及，并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。本测验适用对象为16岁以上患者。

4、抑郁/焦虑自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS/self-rating scale，SAS）：该量表为患者自评量表，应用广泛，均由20个条目组成，都是抑郁或焦虑的表现，患者根据自己有无这些表现及严重程度打分，总分相加换算标准分。但只反映过去1周患者的心理状态，故需多次评估。

5、综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD)：HAD共由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。共有6条反向提问条目，5条在抑郁分量表，1条在焦虑分量表，评分方式有些不均衡。采用HAD的主要目的是进行焦虑、抑郁的筛选检查，不宜作为流行学调查或临术研究中的诊断工具。

6、躯体化症状量表（Somatic Self-rating Scale，SSS）：该量表用于评估患者躯体化症状表现，共列出20种躯体化症状，评估其有无极严重程度。

（二）检查评估量表

1、汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）：是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项3种版本。需要由受训合格的专业人员施测的，不能由患者自填。

2、汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）：是最经典的焦虑评估量表。本表共14项，由躯体性焦虑和精神性焦虑两大类因子构成，以反映病人焦虑症状的严重程度和特征。

3、精神科诊断与简易诊断（ICD一10普及版)：对心脏科患者进行精神科诊断，精神科医生应采用国内精神病学会公布的诊断标准。由心内科医生初步预诊断和处理，可参照ICD一10的普及保健版本。其中：不仅有经过世界卫生组织推荐的简化诊断标准，而且有如何向患者和家属交代病情，如何初步处理的建议。

参考文献（略）

专家简介：

刘梅颜，临床医学博士，主任医师。首都医科大学附属安贞医院心内21副主任，中国中西医结合学会心血管分会双心学组组长，中国医师协会全科医师分会双心学组常务副组长，中国双心医师沙龙秘书长，中华国际医学交流基金会双心专项负责人，国家“健康，从心脏到心理”项目负责人，全国妇联中国女性双心健康项目负责人，中华医学会心血管分会学组成员，中华医学会北京心身医学分会常委，中国医师协会全科分会常委，中国医师协会精神医师分会综合医院工作者联盟核心委员，国家级继续教育项目《双心医学》负责人，中央电视台《健康之路》栏目组医学顾问，荷兰医学出版社Heart　and　Mind　Journal执行主编，中华心血管病杂志、心理卫生杂志、中国医药杂志、中国全科医师杂志、中国临床医生杂志等17家核心杂志编委。主要研究方向：心血管重症疾病的临床诊断和处理，精神心理因素对心血管疾病的影响与处理，高血压发病机制及临床处理，心血管检验发展研究等。