在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自重庆医科大学附属第一医院的罗素新教授为我们带来了“心力衰竭的“双心”治疗”的精彩报告。
|
在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自重庆医科大学附属第一医院的罗素新教授为我们带来了“心力衰竭的“双心”治疗”的精彩报告。 一、背 景 ◆精神障碍已成为世界的第四大疾患，在我国到2020年将成为社会负担最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。 ◆心血管疾病和心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一，越来越多的心血管患者合并有心理问题。 ◆这两种疾病互为因果，互相影响，导致病情恶化，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。 二、心衰概述 慢性心衰已成为严重的社会负担 ◆患病率：2％美国人 1.4％中国北方 ◆住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次 ◆病死率：30％－40％的患者在诊断后的一年内死亡；5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约50％ ◆费 用：60％的患者合并疾病＞3种，服药＞6种；美国每年用于治疗心衰的费用近280亿美元；英国约消耗国家卫生服务局预算的2％ 现代医学心衰治疗模式的演变 心衰治疗的困境 心衰患者活动能力下降的原因 心衰康复治疗的内容 心脏康复治疗的概念 ◆心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常 ◆心脏病康复学起源于冠心病的康复,近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人及心衰病人 三、心力衰竭患者的双心问题 来自一位心力衰竭患者的心声 ◆体会过心力衰竭的感觉吗？ —“我体会到了，此刻正在衰竭。” 知道衰竭的感觉是怎样的吗? — “就是思维凝固、呼吸迟缓、四肢麻木、目光呆滞、双唇紧锁、心疼抽搐的感觉，我真的感觉到了！” 然后就是不断地回忆…… ◆“我的思维也快停滞了，或许离死亡不远了，真的。唯一还能感觉到的是眼眶里还有动静，还有泪珠间断地滚落出来。原来生与死就一线之隔！只晓得挣扎过后往下慢慢沉的时候那种感觉，脑袋里头一片空白。” ◆“我必须艰难地凭最后的意识一点点地理清思绪，必须靠坚强的意志一步步地挣脱眼下的处境。” 流行病学 [1] 心力衰竭（HF）是指任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段，具有发病率，致死率高的特点。据《2014年中国心血管疾病报告》：目前我国心血管病患者高达2.9亿，其中心力衰竭患者超过490万，人群慢性心力衰竭（CHF）患病率为0.9%（男性0.7%，女性1.0%）。 CHF中焦虑抑郁障碍的发病率逐年增高，最新研究显示中国CHF患者中抑郁与焦虑障碍的发病率为40.1%，且焦虑抑郁发病率与心功能级别呈正向关1。国外研究显示：美国心力衰竭患者中抑郁的发病率为21.5%，焦虑障碍的患病率为38%~70%2。焦虑抑郁障碍在CHF患者中的发病率明显高于其他心脏疾病，并且是一般人群的4~5倍。 一项来自国外的统计调查： [2] 焦虑抑郁诊疗现状 CHF患者的“双心”问题十分突出，但目前我国对“双心”患者的管理依然不理想，据2004年4月～2005年2月复旦大学进行的《中国城市非精神科患者抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》显示中国心血管医师对抑郁和焦虑障碍患者诊断率分别为3.7%和2.4%，平均治疗率仅为2.4%。 可以预见的是随着老龄化社会的进一步发展，慢性心力衰竭患者中焦虑抑郁障碍发病率会逐年增加，这对现代医学的发展提出了挑战！ 心力衰竭与焦虑抑郁的联系 CHF与抑郁、焦虑关系和鉴别要点 ◆因果关系：抑郁、焦虑症状将随着CHF的发作而发生，缓解而消失，二者呈平行波动，有些随医生的处置方法的改变而改变。 ◆反应关系：如担心疾病的发展、经济问题、给家人增加麻烦等，只要这些问题得到解决，抑郁、焦虑症状就消失。 ◆诱发关系：通常是先有CHF发生，然后再有抑郁、焦虑症状，并逐渐出现抑郁症、焦虑症自身的特点和规律，符合诊断标准。而且，如果未作抗抑郁、抗焦虑治疗，即使前者得以缓解，后者仍可存在。 ◆伴发关系：虽然在同一个患者身上同时看到抑郁、焦虑的症状，但彼此之间在时间、因果等方面往往找不到相应的关系，2种疾病按照自身的规律发生、发展。 ◆药物：有一些药物的副反应会出现抑郁、焦虑。 一项来自美国2014年的最新研究：总共纳入221例NYHA分级≥2级的心力衰竭患者，分别使用SDS、STAI量表进行焦虑、抑郁评分，根据分值不同，分为抑郁、焦虑、抑郁合并焦虑以及无焦虑抑郁障碍4组，每组均给予常规抗心力衰竭药物治疗，平均随访41个月，结果为： [3]
[4]
结论：与不伴有焦虑抑郁的心力衰竭患者相比较，合并有焦虑和（或）抑郁障碍会显著影响患者的预后，焦虑、抑郁是预测心力衰竭预后的独立危险因素。 【另一项最新研究】 [5]
研究焦虑、抑郁对于心力衰竭全因死亡率的影响，该文检索了2015年1月以前发表的相关文献，总共纳入文献26篇，总共样本量：焦虑障碍17214人，抑郁障碍80627人，meta分析结果为： 【另一项最新研究】
结果显示：抑郁会增加心衰患者全因死亡率(HR = 1.57; 95 %CI 1.30–1.89, P＜0.001)
焦虑也会增加心衰患者全因死亡率(HR = 1.02; 95 % CI 1.00–1.04, P＜ 0.05)，两者均有统计学意义。 【另一项国外研究】
抑郁指数越高再入院率越高，重度抑郁患者与不伴抑郁患者的风险比 HR: 1.51（ 95% CI: 1.15-1.97, P = 0.003)，轻度抑郁与伴抑郁患者的风险比 HR: 1.36(95% CI: 0.98-1.88, P = 0.06)。
伴有抑郁障碍的心力衰竭患者再入院率明显高于不伴抑郁的心衰患者。
结论：抑郁是心衰患者再入院的独立危险因素 焦虑抑郁障碍对CHF患者的不良后果 ◆抑郁和焦虑可导致心力衰竭症状的加重，且心理障碍的严重性与患者的心衰程度呈正相关； ◆抑郁和焦虑会影响心力衰竭患者的预后，增加CHF患者的死亡率，是预测心衰患者预后的危险因素之一； ◆抑郁和焦虑显著影响心力衰竭患者的生活质量。 焦虑抑郁障碍的病因学 ◆可能是遗传素质、心理社会因素、生物因素、应激等多种因素相互作用的结果。 遗传：有心理障碍亲属的患者患本病的几率为一般人群的10-30倍， 血缘关系越近，患病的几率越大。 心理：具有敏感、过分内向、多思多虑、易焦虑的 ◆人格特点者以及个性自卑、压抑，对挫折和不幸习惯采取悲观的认知态度。 ◆社会支持：缺乏 ◆应激：负性生活事件 心力衰竭患者发生心理障碍的机制 [6] 【神经体液调节机制 】 心排血量下降，组织器官供血不足，机体长期处于“慢性应激”状态，导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，促肾上腺皮质激素、皮质醇大量释放，影响大脑情绪调控中枢。 【自主神经调节机制】 交感神经兴奋，导致外周儿茶酚胺分泌增多，大量儿茶酚胺释放容易导致自主神经功能紊乱，使中枢神经系统中去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质分泌紊乱，引起心境障碍。 【免疫相关机制】 心力衰竭患者体内肿瘤坏死因子-α、白介素（IL）-1、IL-6等细胞因子及炎症介质明显增加 。研究发现焦虑抑郁患者体内IL-6、IL-1的含量均高于正常人，它们被证实与压力、情绪有关。 【社会心理相关机制】 曲折、繁琐的诊治过程以及高昂的医疗费用，并且由于当前医疗环境，医生可能过分的强调疾病的不良预后，这也在无形之中加重了患者的心理负担。
四、双心医学 双心医学的提出 双心医学（Psycho-cardiology）,又称心理心脏病学，是研究和处理心理心脏疾病与情绪、社会环境和行为相关的科学。“双心医学”在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——心身的全面和谐统一。 “双心医学”遵循社会-心理-生物医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度治疗干预。 “双心医学”是“人的科学” 生理-心理-社会问诊模式=双心医学模式
焦虑抑郁障碍的临床表现 【焦虑】 ◆无诱因的出现紧张、担心、左立不安；入睡困难、多梦； ◆手脚发麻，甚至恐惧； ◆可伴一些躯体症状，如心悸、尿频、出汗等； ◆若主要表现为急性焦虑障碍，则称惊恐障碍。 【抑郁】 ◆以心境低落为主，常有兴趣丧失、无愉快感； ◆精力减退或疲乏感； ◆精神运动性迟滞或激越； ◆自我评价过低、自责，或有内疚感； ◆联想困难或自觉思考能力下降； ◆反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； ◆睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； ◆欲降低或体重明显减轻； ◆性欲减退等。 [严重标准] 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 [病程标准] 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 [排除标准] 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 焦虑抑郁障碍心血管躯体化症状的特点 ◆心血管自主神经紊乱的表现有：胸闷、胸痛、心悸、气短、出汗、心前区紧缩感、间歇性高血压、心动过速、心律不齐、阵发性房颤及心血管非特异体征和心电图改变。 ◆上述躯体化表现的特点是： — 可持续也可间隙反复出现，呈波动性改变，变化多端。 — 长期检查和观察未发现有器质性改变，或与其器质性疾病的症状及程度不相符。 — 往往伴有其他自主神经功能紊乱症状：手抖、腹胀、疲倦、失眠、多梦、纳差、头晕、肌疼等。 “双心”患者的诊断 心力衰竭患者出现以下心理问题时需考虑合并焦虑抑郁障碍: 1.患者以心累、气促、活动耐量严重下降为主要表现，但实际心功能与临床体征不符，相关辅助检查未发现器质性心脏病加重的证据，多次反复就诊，常规治疗效果不佳； 2.患者心境低落，疲乏无力，食欲下降，少语懒言，悲观厌世，对治疗不配合，甚至拒绝治疗，对自身病情过于悲观，存在自杀观念等； 3.患者情绪激动，惊恐易怒，坐立不安，呼吸急促，提心吊胆，多种躯体不适，过分关注自身病情，病情稍有变化即焦虑不安。 精神障碍筛查问卷 【自评量表】 ◆患者健康问卷9项（PHQ9）和广泛焦虑问卷（GAD7） ◆综合医院焦虑抑郁量表（HADS) ◆躯体化症状自评量表（SSS） 【医务人员使用】 ◆意识模糊评定法(CAM):用于谵妄患者 ◆汉密尔顿焦虑抑郁评价量表（HAM） 患者健康问卷9项（PHQ9）
资料来源：1999年 初级医疗机构对精神疾患病人健康问卷的评估（PRIME-MDPHQ） PHQ-9由Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke医生及同事共同制定。 广泛焦虑问卷（GAD7）
五、“双心”治疗 “双心”治疗的基本原则 “双心”治疗的基本原则（一） 1.处理心力衰竭为主，更加病情适当加用抗焦虑、抑郁药，症状缓解后可考虑逐渐停药。 2.积极寻找诱发焦虑、抑郁障碍的诱因，针对不同诱因进行不同处理。 3.一过性抑郁一般无需特殊处理,症状持续但不严重，心理治疗为主，症状严重则需进行药物治疗。 4.使用抗焦虑、抑郁药物过程中需严密监测药物的不良反应。 5.药物治疗的基础上辅以心理、社会干预等综合治疗。 6.对于重症精神疾病，如双相情感障碍、有自杀企图或自杀行为、伴有精神病性症状的抑郁症以及抗焦虑抑郁治疗4~8周症状无缓解的患者应积极转精神科进一步就诊。 “双心”治疗的基本原则（二） ◆因果关系：处理CHF为主，如需要可适当加用抗焦虑、抗抑郁药。症状缓解后，可考虑逐渐停药。 ◆反应关系：心理治疗为主，必要时适当加用BZD。 ◆诱发、伴发关系：按照抑郁、焦虑症治疗原则，症状缓解后仍需继续药物治疗，完成疗程。 ◆药物因素：需药物减量或换药 药物治疗
传统药物治疗 1.选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰 2.5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法新 3.去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平 4.特异性5-HT再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮 5.三环类药物(TCAs): 阿米替林、多虑平 6.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：苯乙肼、吗氯贝胺 7.5-HT受体激动剂：坦度螺酮、丁螺环酮 注：目前没有正式评价抗抑郁药在CHF患者中的安全性和有效性的大型研究和相关指南推荐。药物的选择需要与精神科医生合作共同制定治疗方案！ 非药物治疗 【心理治疗： 】 认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等 【生物反馈技术】 用于冠心病、原发性高血压、情绪性心律失常、左 房室瓣脱垂 运动和康复训练 心理干预 一项国外研究： 为了研究心理干预对于合并有焦虑抑郁障碍心力衰竭患者预后的影响，该研究纳入了208例EF≤40%的慢性充血性心力衰竭患者，实验组给予连续8周，每周1次的心理干预（包括静坐、冥想、团队合作训练、组内协作讨论等），实验组与对照组均给予常规抗心力衰竭药物治疗，随访12月，结果如下：
[7] 两组抑郁自评量表（CES-D）变化指数比较显示：实验组和对照组的抑郁指数在随访3个月，6个月，12个月时都有增加，但实验组指数增加率较对照组低，差异有统计学意义 (1.74 vs 0.46 , P = 0.013)，提示心理干预治疗可以缓解抑郁症状。
两组堪萨斯城心肌病患者生存质量评分（KCCQ）变化率比较显示：实验组KCCQ评分随时间延长评分有升高趋势并相对趋于稳定，而对照组的KCCQ评分下降趋势明显，在随访12月时有差异明显，有统计学意义 ( P = 0.040)，提示心理干预治疗可能提高心衰患者的生存质量。 运动康复训练
2013年 ACCF/AHA心力衰竭管理指南推荐对 HF 患者参与安全而有效的运动训练（或规律地体力活动）以改善其功能状态，推荐级别为I（A）。 2015年一项前瞻性随机对照研究：选取因缺血性心肌病导致CHF患者30例（EF＜40%， NYHA ≥ 2级），随机分为实验组19人，对照组11人，实验组予以连续12周间歇有氧运动，用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估患者焦虑抑郁指数，为期随访两年，结果显示：对CHF患者给予规律间歇有氧训练后患者的活动耐量明显提升，焦虑抑郁评分显著下降。 [8]
传统中医 [9] 该研究招募了NYHA心功能II-III级合并有焦虑障碍的慢性心衰患者64人，在入院后3天内即开始推拿按摩，以便不影响其常规药物治疗，每次推拿按摩10分钟，连续3天，在推拿前的30分钟以及结束的30分钟后均测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，同时每天使用焦虑量表（SAI）进行焦虑评分，结果如下：
结论：推拿按摩后患者连续3天的焦虑指数均有所下降，氧饱和度上升，收缩压、舒张压、心率均平稳降低，心衰患者躯体不适症状减少。 小 结 1.我国CHF患者焦虑抑郁障碍发病率高，而抑郁焦虑抑郁障碍会显著影响心衰患者的预后； 2.焦虑、抑郁障碍与心力衰竭有着密切的内在联系； 3.双心治疗能显著改善CHF合并焦虑抑郁患者的预后； 4.关注心力衰竭患者抗焦虑、抑郁障碍药物的安全性； 5.重视非药物治疗，遵循社会-心理-生物医学模式，强调综合、个体化治疗。需要更加重视，有一定的规范或者共识！ [1].温雪梅,中华临床医师杂志(电子版),2014,(4):702-709. 2.Olafiranye O,，Mind Brain, 2011,2(1):32-37. 3. Eisele M. BMC Fam Pract,2013,14:180. [2]Guck TP1, Congest Heart Fail. 2003 May-Jun;9(3):163-9 [3]Tsuyoshi Suzuki (MD）. Journal of Cardiology 64 (2014) 456–462 [4]Sokoreli. Heart Fail Rev (2016) 21:49–63 [5]K. Freedland et al.Depression and Rehospitalization in Heart Failure.Clin. Cardiol. [6]Uchmanowicz I,et al. Clin Interv Aging,2015,10(08):1595-600. [7]Sullivan MJ, Wood L.. Am Heart J. 2009;157:84–9 [8]Isaksen K.et al. Rehabil Med. 2016,48(3):300-306 [9]Wei-Ling,et al. J Altern Complement Med, 2013,19(5):464-470. 专家简介
罗素新，教授、主任医师、医学博士，硕士生导师。现任重庆医科大学附属第一医院心血管内科副主任（主持工作）。1991年7月本科毕业于重庆医科大学医学系，2006年7月取得博士学位，2008-2009年留学美国俄亥俄州立大学（Ohio State University），2016年参加第一期心内科主任赴哈佛大学（Harvard University）研修项目。2009年5月任普内科副主任兼内科学教研室副主任，2011年11月起主持心血管内科工作。现任中国医师协会心力衰竭专委会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟委员、中华医学会心血管专委会女性心脏健康学组委员、重庆市医学会心血管专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会心内科专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会脑心同治专委会副主任委员、重庆市医学会内科学专委会委员和《重庆医科大学学报》编委等。兼任国家自然科学基金委员会医学科学部项目等评审专家。 创办“西南心血管慢病论坛学术会议”，目前已举办四届；启动并推广“西南心血管慢病管理质量促进项目”，率先建成重庆急性胸痛患者“胸痛中心区域救治网络体系”，覆盖近40家区县级医院。 主持国家自然科学基金面上项目1项，主持省部级课题8项，参研“973”计划、国家自科等多项国家级课题。公开发表临床医学研究论文40余篇，SCI文章4篇，副主编著作《临床心电图图谱》，参编著作2部。 临床工作经验丰富，擅长诊治各种心血管疾病。1999年起从事心血管介入诊疗技术，能熟练地进行人工心脏起搏器的植入及程控、冠状动脉造影及PTCA和支架置入、心内电生理检查及射频消融术、IVUS等。 培养研究生40余人，获“教书育人优秀奖”、“优秀教师”和“最受欢迎的老师”等称号，2014年获重庆市教科文卫体系统“五一巾帼标兵”称号。2015年获全国“五一巾帼标兵”、重庆市“五一巾帼奖章”、重庆市“五一劳动奖章” 荣誉称号。2016年获重庆市“三八红旗手”称号。 |
|
|
