李士懋教授经验:应用升降散治疗循环系统疾病

升降散以僵蚕为君,辛咸性平,轻浮而升,善升清散火,祛风除湿,清热解郁;蝉蜕为臣,甘咸性寒,可清热解表,宣毒透达,使郁火向上、从表透发而解;姜黄气辛味苦性寒,善能行气活血解郁,使气机畅达,热乃向外透发而解;大黄苦寒降泄,清热泻火,通腑逐瘀,使里热下趋而解。

是李士懋教授常用经方之一,在诊疗中始终凭借对“脉象”的辨识进行辨证,广泛应用于温病、伤寒、内、外、妇、儿各科疾病。笔者传承李士懋教授凭脉辨证法,应用升降散治疗辨证属于“火郁证”的循环系统疾病,收到良好的临床疗效。

李士懋教授经验:应用升降散治疗循环系统疾病

1.

李教授验案一郁热心悸

患者,女,23岁,2009年2月23日初诊。主诉“心悸3个月”。3个月前感冒后出现心悸不安,动则加重,不耐劳累,就诊于某省级医院,查心电图示:窦性心律,v1-2导联T波轻度倒置。心脏超声未见异常血流和异常结构。

动态心电图示偶发室性早搏。西医诊断为病毒性心肌炎,给予辅酶QlO、谷维素、维生素B1、维生素B12口服。3个月来,症状仍持续存在。目前心悸,不耐劳作,寐浅,纳可,大便干,小便调,脉弦数,舌红苔少。

中医诊断为心悸,证属郁火扰心。患者感冒后,余热内复,热扰胸膈,故见心悸不安,懊恼寐浅;郁火灼伤津液,故便干。治宜清透郁火,方予栀子豉汤,处方:栀子12g、淡豆豉12g,4剂,日1剂,分两次温服。

2009年2月27日二诊:诉仍心跳甚,饭后胸憋甚,喜叹气,言多则头晕,寐差,大便仍干,脉弦数,舌红。处方:上方加僵蚕12g、蝉蜕6g、姜黄8g、大黄3g、枳实8g、连翘15g,3剂,服法同前,嘱西药全停。

2009年3月2日三诊:脉舌同上,上症稍减,大便稀,日两次,上方加干地黄15g,7剂,服如前法。

2009年3月10日四诊:脉弦略数,舌稍红,大便稀,日两次,症状大减,心电图窦性心律,正常心电图,未见早搏,予上方3剂继服。

按《伤寒论·辨太阳病脉证并治(中)》:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若具者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之。”一诊患者感冒后,热邪未得宣散,郁遏于胸膈,热邪扰心则心悸烦满、寐差,脉弦主气滞、主郁,数为热,“数而有力为实,数而无力为虚”,本证辨证为火热内郁胸膈而扰心,故方以栀子豉汤清热除烦。

方中栀子辛开苦降,善能泄胸膈邪热而除烦,且清利小便,使心火从小便得解;辅以豆豉,轻清上行,宣透胸中邪气而除烦,二药相合,胸中之郁热可透达外出。二诊,症状未轻,未汗、未吐、未下利,邪未透初,脉仍弦数,舌仍红,为郁热仍在未得透达,故上方中加入升降散透达郁热。

李教授将升降散加入栀子、豆豉后称为“新加升降散”,认为可以同时从上下、内外、表里、前后二阴,开启多条通路,以求祛其壅塞、展布气机、速去郁热而病愈。三诊,症状减,但脉仍弦数,正所谓《内经》日:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳。

”即“寒之不寒是无水也,热之不热是无阳也”,故热不去,因热伤阴血,而阴虚内热,故加干地黄,以养阴血,清虚热。四诊,症状大减,而脉仍有数象,为余热未清,故原方再巩固3剂,勿使热复。

总之,辨证中把握脉之“弦数”、“沉取有力为实”的原则。脉弦主气滞,数为热,弦数主郁热,治宜宣达气机,散透郁热。新加升降散辛开苦降,上透下清,实为清透郁热之得效良方。凡郁热一证,发当急急宣透为妙,切不可一味寒凉、攻下使热邪郁伏,则热入营血,伤阴耗气,甚生逆犯心包之弊。

2.传承验案

2.1火郁心悸、痹症、乳头溢血、身生痒痂怪症

患者,女,46岁,2009年8月8日初诊。阵发性心悸伴汗出5年,加重月余。排除甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、糖尿病,某省级医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心动过速,口服酒石酸美托洛尔片50mg,3次/日,复方丹参滴丸10粒,3次/日。

高血压病5年,血压最高达180/100mmHg.口服硝苯地平10mg,3次/日,复方降压O号1片,2次/日。即刻血压150/95mmHg。心电图示:窦性心动过速110次/分,无缺血改变。

动态心电图示:窦性心动过速最高140次/分。1月前无诱因发现肝功能异常,丙氨酸转氨酶达220U/L,排除肝癌、肝炎,应用18-a甘草酸二铵降至69U/L。经期正常,经色暗。此次来诊因阵发性心悸近期加重,活动后、激动则易心烦悸,无胸闷胸痛,易急躁,身烘热汗出,头疼干呕,周身肌肉酸痛,扪之痛甚,以背肩臂疼痛为著,臂伸不痛,收则疼痛加重,自行拔罐不解,畏冷,胃脘凉、四末冷,面晦,唇紫绀,舌暗红,苔干黄腻,脉沉弦数。

证属:肝郁气滞化火,宗:升降散合四逆散佐理气止痛之品,僵蚕12g、蝉蜕6g、生姜黄9g、大黄6g、柴胡10g、枳实10g、枳壳10g、赤芍lOg、白芍10g、炙甘草6g、元胡12g、川楝子10g,14剂,水煎服,日一剂,二分服。

2009年8月23日二诊。心悸减,无头疼干呕,易急躁、身烘热汗出未解,周身肌肉酸痛减轻,伸收均臂不痛,但腋下痛,胃脘凉减,四末凉,舌暗,脉沉弦数。静态心率102次/分,血压140/90mmHg。乳腺钼靶检查示:双侧乳腺增生。证属肝郁化火兼有血瘀,上方加红花10g、炒桃仁10g、川芎10g、当归10g,30剂,服法同前。

2009年9月27日三诊。无心悸,周身、肩臂、腋下疼痛明显减轻,疼痛呈阵发性,手脚稍凉,胃胀稍凉,脉濡滑数,舌暗苔腻白厚,静态心率96次/分,血压140/80mmHg,证属湿热蕴蒸、走窜经络,宗:甘露消毒丹合薛生白4号方,秦艽12g、地龙10g、威灵仙15g、滑石12g、苍耳子12g、丝瓜络18g、海风藤15g、黄连10g、白蔻仁10g、藿香10g、茵陈10g、木通5g、石菖蒲10g、炒杏仁10g、陈皮10g、云苓15g、栀子12g、豆豉12g,14剂,服法同前。

症状均明显减轻,自行停药。

两月余后又来复诊。2009年12月8日一诊。家遇变故悲伤,心悸又作,后背前胸、肋胁窜痛难忍,持续不解,周身痒,搔抓成痂,双乳痛可触及散在硬结,左乳头溢血,寐欠安,无手足凉,面青晦,唇紫暗,舌紫,苔白腻,脉沉弦滑数。

乳腺钼靶检查示:乳腺增生,乳腺病理无异常。证属肝郁血滞痰火郁闭,宗:升降散合血府逐瘀汤、小陷胸汤,柴胡9g、当归尾12g、赤芍10g、白芍30g、炙甘草6g、枳实10g、川芎10g、生地黄10g、炒桃仁10g、红花10g、桔梗10g、怀牛膝15g、僵蚕12g、生姜黄12g、蝉蜕7g、大黄7g、瓜蒌12g、半夏10g、黄连9g、元胡12g、川楝子9g,21剂。

2009年12月30日二诊。无心悸,后背前胸、肋胁窜痛稍减,身痒搔抓减轻,左乳溢血兼脓,面青紫减轻,唇仍稍暗红,脉同前。上方加黄芩9g、皂刺7g,14剂。

2010年1月15日三诊,后背仍痛,右乳痛,左腋下痛,左乳溢血色转淡、量减少,仍身痒搔抓起痂,面青紫,口臭,舌暗苔腻,脉同前,加莱菔子10g、防风6g,21剂。后症状均好转,自行停药。

按本案症状古怪而多,来诊之时有无从下手之感,然抓住脉沉弦数这一特性,百症顿然可以轻松解释。脉沉主气滞,弦亦主气滞,亦主肝郁,数而有力为热,故知此为郁热在内。火郁于内,火热灼心则心悸阵发而烦悸,热迫则身烘热汗出。

《素问·举痛论》“诸病肘肿,疼酸惊骇,皆属于火”。火热灼伤、气滞不通则周身肌肉酸痛,扪之痛甚,以背肩臂疼痛为著;火热灼伤筋不得润而失柔,故伸臂不痛回收时疼痛加重。胃脘凉、四末冷为火郁于内,卫阳不得外达之真热假寒症,舌红、苔干黄腻,正是火郁证舌象“苍老坚敛”的典型表现。

面晦、唇紫绀、舌暗红为兼有血瘀之象,故辨证为肝郁气滞化火,应用升降散、四逆散佐理气止痛之品,以透热解郁、理气止痛,考虑气滞得解,则血瘀自除,暂未加大剂活血之品。

二诊大部分症状减轻未除,脉沉弦数,乳腺钼靶检查示:双乳腺增生。脉未变,故证未变,仍属肝郁气滞化火,肝经走于双乳,肝气滞故乳痹而痛,舌暗为兼血瘀,故上方加红花、炒桃仁、川芎、当归后继续应用。

三诊症状明显减轻,脉已不沉,郁热外透,濡滑数者,湿热蕴阻之象,蕴于脾胃则胃胀凉,蕴阻经络故周身、肩臂、腋下仍疼痛,李教授善用甘露消毒丹清化脾胃湿热,善用“薛生白4号方”祛除经络湿热,故两方合用终得效症减。

相隔两个月,患者症状又作,肝气郁滞为诱因,脉仍弦数,证仍属肝郁火甚,灼伤乳络则乳头溢血,郁滞气机则身痛,脉滑主热,亦主痰热,故辨证为肝郁血滞痰火郁闭,应用升降散透热、血府逐瘀汤活血理气化瘀、小陷胸汤涤除痰热;二诊时症状减轻,脉未变,仍郁热未透,加黄芩清热,皂刺解毒并加强透热之力;三诊症状又减,脉未变,虽症状好转,血

瘀火郁痰热之邪未除,又口臭,舌暗苔腻,考虑痰热偏重,故加莱菔子理气消痰、加防风取风能胜湿之意,依方加减,终再次得效症减。

2.2肺栓塞之火郁证

患者,女,70岁,2008年12月8日初诊。肺栓塞2个月.服华法林2.5mg,一天1次,INR:2.5,仍活动耐力下降,登一楼气短喘息、汗出、面白,休息后缓解,现心烦,纳呆食少,食之无味,口苦口臭,大便干,面色萎黄,唇紫,舌红,苔黄腻,脉沉细数无力。

证属:中气不足,痰瘀结胸,宗:补阳还五汤方,炒桃仁10g、当归30g、川芎10g、生地12g、生麦芽12g、黄芪30g、黄连10g、牡丹皮10g、藿香10g、升麻6g、红花10g、地龙10g、焦麦芽30g、焦神曲30g、焦山楂30g、栀子10g、赤芍10g,5剂水煎服。

2008年12月13日二诊。仍活动后气短,走平路无异常,登一楼仍气短,无汗出,纳可,仍口苦,大便干。面色萎黄,唇紫,舌红干,苔黄薄腻,脉沉弦细稍滑,以脉弦为气滞,细为血虚,稍滑为阳气复之象,口苦为气滞血虚而郁热上干,宗:补阳还伍汤合清胃散,黄芪40g、当归30g、赤芍10g、白芍10g、生地15g、川芎lOg、炒桃仁10g、红花10g、地龙6g、生石膏先”20g、栀子10g、藿香6g、黄连9g、知母10g、党参10g、柴胡7g,14剂。

2008年12月27日三诊。上方服到12月25日,效果不理想,停药。近日来劳则心悸,纳可便可,口干苦欲饮,口唇紫绀,舌红苔厚干,脉沉弦滑有力,乃幡然醒悟,脉沉弦滑有力,舌红苔厚干为火郁,证属痰热化火兼瘀,宗:升降散合小陷胸汤,僵蚕12g、蝉蜕7g、生姜黄9g、瓜蒌12g、半夏12g、黄连9g、栀子9g、豆豉9g、丹参15g,14剂。

2009年1月H日四诊。口干苦减,无口臭,仍夜鼻干,寐较前实而长,左脉中取即得,弦滑减,稍有动数之象,右脉沉弦滑。脉已见起,痰火郁闭得发,脉动数,伤阴阳亢之象。上方加生地黄12g、竹叶9g、滑石6g,14剂。

2009年1月26日五诊。上三楼无气短,口干苦减轻,舌苔较前变薄、且润,脉弦细已不沉。前方继服7剂而愈。

按本案肺栓塞,应用西药治疗2个月,INR数据指标已经达标,仍有系列不适症状求诊中医。一诊、二诊时喘息气短汗出、唇紫,舌红,脉沉细数无力,看似一派气血不足兼瘀血虚之象,以为喘息气短、口干苦为气血两虚不荣所致,但忽略了其脉沉细数之中有一种奔冲激荡、不可宁静之感,未认识到火郁气机不畅,亦可导致喘息气短、口干口苦,亦未察舌红而干、苔黄腻为火郁之证,错误地应用补阳还五汤使火郁更炽。

此证初诊时即为火邪郁闭于内成细涩之脉型,然其中有一种奔冲激荡之感,实为类似阴脉的火郁重证。

至三诊时幡然醒悟,改用升降散合小陷胸汤透达郁热、宽胸化痰而症状减轻。四诊时脉稍起,为郁热渐透,然脉有动数之象,动数者阴不制阳,阳亢上越也,故加生地黄、竹叶、滑石,养阴清热,使痰湿之热在升降散向上、向外透达郁热的基础上,增加邪气从小便透解的渠道;五诊时脉弦细已不沉,无动数之象,为郁火得透的表现。

3.小结

李士懋教授认为火郁证的诊断,有典型的脉证:(1)典型的火郁脉,即沉而躁数,乃火热被遏伏、奔冲激荡、挣扎不宁之象。又称之为“火郁脉”、“躁脉”;(2)舌象:当红,重者红绛而少津,甚至绛紫、干敛;(3)面色:当红而滞,总有一种热邪怫郁不达的红而暗滞之感;(4)神志:轻者心烦少寐,重则谵语、狂躁,甚至昏厥;(5)可呈一派内热之象,如渴喜冷饮、气粗口哕、心烦灼热、溲赤便结或下利臭秽等;在上者可眩晕头疮、在中者可满闷呕哕,在下者可淋漓经乱;郁火深伏者,可其外可呈一派寒象,如恶寒肢厥,甚至通体皆厥,或脘腹冷、背冷等。

由于郁火走窜行经不同,可兼有不同脏腑见证。如心经郁热,见烦躁不寐、谵狂昏厥、斑疹疮疡、口舌生疮等;肺经郁热,见咽痛咳喘、胸闷胸痛等;肝经郁热,见头晕目眩、胁肋胀痛、烦躁易怒、抽搐瘛疚等;脾经郁热,见身热倦怠、呕吐下利、脘腹胀痛、牙痛龈肿等。

升降散组成首载于明代医家龚廷贤《万病回春》,后为清代杨栗山于《伤寒温疫条辨》中命名为升降散,列为治温十五方之总方。李士懋教授认为其为治疗火郁病首选方剂,该方的应用标准为:具有上述(1)的典型脉象,但见(2)(3)(4)(5)中一症者便可加减化裁应用。总之,在辨证施治中要始终注重对脉象的把握,根据脉象的辨识结果确定证侯,进行辨证治疗。