【药师之友】PDCA循环在促进我院基本药物优先合理使用中的应用

PDCA循环在促进我院基本药物优先合理使用中的应用

来源：《中国药房》杂志2014年第25卷第44期

司继刚＊（淄博市中心医院药学部，山东 淄博255036）

＊副主任药师，硕士。研究方向：药事管理和临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]

摘要目的：促进基本药物优先合理使用，提高临床药学服务水平。方法：通过制定基本药物临床使用管理制度，落实临床药师制度，院长与临床各科主任签订基本药物使用目标责任状，开展基本药物处方点评与基本药物使用知识培训等措施，运用“戴明环”（PDCA循环）工具，规范和加强基本药物在我院的使用。结果：我院基本药物使用指标明显改善，基本药物门诊处方比例和基本药物使用金额比例分别由2012 年的36.57％、15.88％上升为2013 年的39.23％、17.88％，前后比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：PDCA循环有效促进了我院基本药物优先合理使用，提高了临床药学服务水平。

“戴明环”又称PDCA循环，是由质量管理专家戴明[1]提出并发展的。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA来自英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动）的第一个字母。它主要包括以下4 个阶段：第一阶段（P）确定方针和目标并制定计划；第二阶段（D）实施计划；第三阶段（C）按照质量标准组织检查；第四阶段（A）对以上3 个阶段的情况进行总结处理，并将存在的问题转入下一个循环。PDCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行的计划、实施、检查和处理等工作的循环过程。近年来，PDCA循环在我国医院管理领域应用广泛，并取得了实效[2-4]。

基本药物是世界卫生组织（WHO）在1977年提出的概念[5]，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。建立国家基本药物制度的目标是既满足广大人民群众防病治病的需要，又使国家有限的卫生资源得到有效的利用，达到最佳的社会效益和经济效益[6]。我国自2009 年开始推行国家基本药物制度，公布了《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009 版），编纂了《国家基本药物处方集》，制定了《国家基本药物临床应用指南》，提倡临床优先合理使用基本药物，这标志着我国国家基本药物制度进入具体实施阶段。原卫生部发布的《医院处方点评管理规范（试行）》[7]要求对基本药物处方进行专项点评。为促进我院基本药物优先合理使用，药学部在充分借鉴PDCA 循环促进抗菌药物合理使用的经验基础上，探索了利用PDCA 循环工具促进基本药物在临床优先合理使用的方法和措施，取得了明显的成效，现报道如下。

1 PDCA循环的应用

1.1 制定基本药物临床使用管理制度（Plan）

由我院药学部牵头建立了基本药物临床使用管理制度，如基本药物购进管理制度、基本药物优先使用管理制度、基本药物合理使用管理制度、基本药物处方点评管理制度以及基本药物临床使用绩效考核管理制度等，并在医院药事管理与药物治疗学委员会上讨论通过。这些制度不仅明确了基本药物购进管理以及促进基本药物优先合理使用的措施、目标和任务，还确立了药学部在基本药物使用管理上的职责。同时，为促进基本药物的优先合理使用，药学部还为各临床科室制定了基本药物门诊处方比例和基本药物使用金额比例，并将其纳入临床科室绩效考核。

1.2 实施阶段（Do）

1.2.1落实临床药师制度药学部认真落实原卫生部建立的临床药师制度，由专职临床药师通过临床查房、会诊、病例讨论等参与临床药物治疗工作。同时，临床药师加强与医护人员交流，制定出各临床科室常用基本药物目录，在科室内部进行基本药物使用知识的培训，以提高临床基本药物优先合理使用水平。

1.2.2加强药品采购供应管理医院加强了基本药物的采购供应管理，以保证药品质量合格、价格合理。药学部根据临床需求和国家基本药物制度等相关要求制定了医院基本药物采购供应目录，并报药事管理与药物治疗学委员会审核通过，保证我院基本药物采购品种规格达到国家和地方的相关要求，保证了基本药物的临床供应。

1.2.3促进基本药物优先使用医院为各临床科室制定了基本药物使用指标，并由院长与各临床科室主任签订基本药物使用目标责任状，将基本药物门诊处方比例和基本药物金额使用比例纳入科室绩效考核，按月考核，以促进基本药物的优先使用。

1.2.4落实处方点评药学部成立了以临床药师为主的处方点评工作小组，认真落实处方点评工作。处方点评工作小组根据《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，加强住院医嘱单（住院处方）和门诊处方的抽样点评工作，每季度抽样点评住院医嘱单90 份，门诊处方600 张，依据《国家基本药物临床应用指南》和药品说明书，对基本药物处方书写的规范性及基本药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、配伍禁忌等）进行评价，并将处方点评结果书面反馈给相关临床科室。以下是基本药物优先使用处方点评实例：

（1）药物溶媒选择问题。果糖注射液、转化糖注射液为非基本药物，临床实际工作中常将其作为药物稀释剂使用。虽然上述两种含果糖制剂的说明书均说明可作为药物稀释剂，但与基本药物稀释剂葡萄糖注射液及氯化钠注射液相比较，仍存在以下几个问题：①目前多数注射用药物说明书的可用溶媒中没有含果糖制剂，因此含果糖制剂作为溶媒具体应用到某一种药物时缺乏依据。②临床配伍资料不够完善。尽管含果糖制剂的pH及性质与葡萄糖注射液相似，但其配伍仍需进一步的临床证据支持。③含果糖制剂作为溶媒价格较高。比较现有不同厂家含果糖制剂与葡萄糖注射液、氯化钠注射液等基本药物的价格，前者的价格约为后两者的6～10 倍。从药物经济学的角度出发，本着合理用药中经济适当的原则，除非必须应用含果糖制剂的患者，其他患者应当按照药品说明书首选葡萄糖注射液或氯化钠注射液等基本药物为注射用药物溶媒。药学部对使用此类药物存在明显不规范的普外科、骨外科、心血管科等进行了有效干预，促进了其基本药物的优先使用，取得了明显效果。

（2）质子泵抑制剂（PPI）使用情况。PPI 作用于胃酸分泌的终末阶段，几乎可以完全抑制胃酸的分泌，抑酸作用强，特异性高，持续时间长久，是治疗胃酸相关性疾病的常用药，临床应用非常广泛[8]。但是，临床对于PPI 的选择却存在一些误区，一味选用最新上市的PPI，如兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，还普遍存在注射用PPI 使用时间过长、超说明书用药等情况，尤其在预防外科手术应激性溃疡方面表现得尤为突出，而基本药物奥美拉唑的使用明显不足。临床药师针对部分科室存在的上述问题，进行了合理使用PPI 的专题讲座，促进了奥美拉唑的优先使用。

1.2.5开展合理用药宣传和公示

利用编写“药学通讯”等形式进行基本药物合理应用的知识宣传，制作“药学通讯”基本药物专刊，通过医院信息网络宣传基本药物知识。针对医院临床普遍存在的基本药物不合理使用问题，以基本药物处方点评小结等形式进行宣传。此外，每月在医院办公网公示各临床科室基本药物使用指标。

1.2.6开设培训讲座

利用医院组织的医师沙龙等形式由临床药师进行合理使用基本药物的专题讲座，并组织考核。此外，临床药师还在临床科室进行合理用药讲座，加强与临床医师的沟通和交流。

1.3 成效检查评价阶段（Check）

此阶段主要是确认基本药物管理是否达到了目标，各临床科室基本药物各项指标是否持续改善，由药学部不定期地对临床科室合理用药整改情况进行督导检查。例如，在处方点评中，发现有的科室治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者存在过度使用糖皮质激素甲泼尼龙注射剂的情况。为此，临床药师提出了激素序贯治疗方案，提倡使用糖皮质激素基本药物醋酸泼尼松口服制剂，获得临床医师的采纳，该科室在下次的绩效考核评价阶段，激素使用明显改善。对于临床不合理用药问题明显、改进不力的科室，分管院长和药学部主任采取个别约谈的方式，就科室存在的具体问题，提出整改意见和建议。

1.4 总结阶段（Action）

医院对合理用药工作进行了阶段性的总结。上一个PDCA循环中未解决的问题和工作中的不足之处主要表现在：部分临床医师对于基本药物优先使用的重要意义认识不足，各临床科室基本药物临床使用考核指标的制定还需根据科室实际情况进行调整，基本药物处方点评的种类较为局限等。针对这些问题，提出了改进措施，并转入下一个PDCA循环去解决。总结阶段包括2个步骤：

1.4.1表彰先进

医院召开会议表彰奖励了9 个合理使用基本药物的先进科室，并将先进科室的经验向其他科室推广。

1.4.2完善工作方案

找出存在的不足，进一步完善合理用药工作方案，重新对临床科室基本药物使用考核指标进行细化和调整，并转入下一个PDCA循环。具体包括：加强基本药物优先合理使用的培训，进一步扩大基本药物处方点评的品种和种类，如加强了包括生物制剂、中药注射剂及免疫调节剂等基本药物处方的点评。如此周而复始，不断促进合理用药，提高医疗水平。

2 结果

应用SPSS 17.0 统计学软件，采用χ2检验，对我院2012 年和2013 年基本药物门诊处方比例和基本药物使用金额比例进行统计分析，上述统计数据均以2009 版《国家基本药物目录》和我省增补目录为准。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。结果，我院2013 年基本药物门诊处方比例和基本药物使用金额比例与2012 年相比均有了显著改善，详见表1。

3 讨论

基本药物处方点评是提高处方质量、促进合理用药的有效途径，可有效规范医师处方行为，促进基本药物的优先合理使用。我院推行基本药物的优先合理使用是以处方点评为依据，通过点评、反馈、督导、落实等工作，指出临床科室在基本药物使用上存在的不足，并针对存在的具体问题进行改进和落实。在抗菌药物的使用方面，对于一些轻、中度感染和手术预防性使用抗菌药物，通过处方点评，推荐优先使用基本药物，提倡抗菌药物的序贯治疗。随着抗菌药物专项整治活动的深入开展，抗菌药物临床使用的各项指标明显改善，有效地规范了其临床使用。国家基本药物制度是一项利国利民的制度，但在推行过程中存在着一定的困难。例如，有的临床医师未依据《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》《国家基本药物目录》开具处方；过度使用药品、开大处方或非必要的昂贵药品等[9]。究其原因，主要是部分医务人员对优先合理使用基本药物重要性认识尚不足。通过分析我院促进基本药物优先合理使用工作中所遇到的问题，笔者建议，首先应加强宣传，要明确基本药物的概念和实施国家基本药物制度的意义，对临床医师进行《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》相关内容的专题培训，让国家基本药物制度的概念深入人心；其次，处方点评和考核是促进国家基本药物制度实施的重要措施。

4 结语

通过应用PDCA循环，促进了我院临床药学工作的开展，提高了药事服务水平，医务人员合理使用基本药物的意识普遍增强，合理用药工作逐渐制度化、标准化和规范化，为临床药师制度的顺利实施，建立合理用药的长效机制奠定了良好的基础。