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输血是临床治疗及抢救的重要手段，其中红细胞输血所占比例最大，全球每年大约需输8,500万单位红细胞，2011年美国红细胞需求量约为1,400万单位，而心脏外科手术是红细胞输血常见的原因之一，在冠脉搭桥术（CABG）中，大约60%患者需要输血。输入储存红细胞在挽救患者的同时，也存在诸多问题。所以，如何更好地科学用血、节约用血是近年来研究的热点。下面将从以下几方面介绍心脏外科围手术期红细胞输血的研究进展。 红细胞的储存损伤 袋装红细胞经过低温储存，随着时间延长，红细胞和保存介质都会发生结构、代谢、生化等多方面的变化，称为存储损伤（storage lesion）。红细胞结构和功能的改变主要有ATP和2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）的消耗、膜磷脂囊泡形成、细胞膜脂质过氧化等，这样会使红细胞细胞膜脆性增加，可塑性下降，影响红细胞在微循环中的流动性，甚至形成微小血栓。同时，生物活性物质会在储存介质中不断积累，有些已证实和输血相关的急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury,TRALI）密切相关。研究表明，袋装红细胞储存时间最好是2周以内，FDA规定储存时间最长不能超过42天。 红细胞输入的指征 美国麻醉医师协会（ASA）建议血红蛋白（Hb）＜60 g/L输入红细胞；血红蛋白60~100 g/L是否需输血应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足等危险因素。美国胸外科医师协会（STS）血液保护指南指出：围手术期Hb＜60 g/L时，必须输入红细胞；大部分术后患者Hb＜70 g/L应该输入红细胞；中度低温体外循环(CPB)过程中，当血红蛋白浓度＞60 g/L时，应根据患者的临床状况综合考虑决定是否输血；如果患者有脑缺氧的风险，输血的血红蛋白指标应适当提高。美国血库协会（AABB）推荐限制输血的原则，强烈推荐成人和小儿的重症监护室患者Hb≤70 g/L应考虑输血；外科手术后患者Hb≤80 g/L，根据患者临床症状（如胸痛，体位性低血压，液体复苏无效的心动过速）综合考虑是否输血；对于血流动力学稳定，无论既往有无心脏病或者目前有无急性冠脉综合征（ACS）的患者，考虑到目前证据还不充分，没有给出输血的指征。 输血风险 一、输血常规风险 输血常规风险是指输血引起的感染性疾病和非感染性并发症，前者包括艾滋病、肝炎和新发现的Creutzfeld-Jacob病；后者主要包括急性输血反应（如溶血、过敏、低血压、发热），TRALI，输血相关性循环超负荷(transfusion-associated circulatory overload, TACO)等。 二、输血对心脏外科围手术期的影响 研究显示，心脏围手术期输血会增加远期的死亡率，甚至高达70%；即使是小剂量的血制品也可使患者低心输出量性心力衰竭的风险增加27%，短期和长期死亡率都会不同程度上升。试验还表明，无论是CABG还是心脏瓣膜手术，输血能明显增加术后并发症及死亡率。即使术前评估为低危的患者，输血仍然显著增加了心脏事件、感染和术后的死亡率的风险。 Shaw小组研究了3516例成人外科手术患者，表明不同HCT水平（<>～39, 40～42 和≥43）的输血患者都增加了术后死亡率或者其他术后并发症，如围手术期心肌梗死，术后肾衰竭，机械通气时间延长等；同时发现输血（OR=7.24，p= 0.008）是仅次于肾衰竭（OR=25.30，p<>）引起术后死亡的第二大危险因素。 虽然理论及实验数据显示输入储存较长时间的红细胞（olderblood）比输入新鲜红细胞(newer blood)危险性更大，但大量临床调查显示了不同的结果。许多研究者认为，之所以出现这种情况，可能与研究对象的手术类型、储存红细胞的方法及区域分布不同有关。而Cohen和Matot 则明确指出上述一些研究存在严重缺陷：样本量偏小，规定新鲜红细胞的标准不统一，且多数是单中心、回顾性的研究。为了明确储存红细胞时间与患者预后的关系，目前已经启动了数个多中心、双盲、前瞻性研究，如RECESS研究（RedCell Storage Duration Study）和ABLE研究（Ageof Blood Evaluation）等。 临床医生输血观念 临床工作中，很多医生仅依据Hb高低作为输血的指标：“10/30规则”，即Hb<10>或者HCT<>开始输血。而STS、SCA、AABB多个指南都明确指出，输血应根据贫血的程度和临床症状，而不能仅仅根据血红蛋白浓度。大部分医生输血仅仅是为了使患者Hb提高到一个所谓理想值，而没有充分考虑患者的临床状况。 血液保护 一、术前措施 研究表明，根据患者心绞痛严重程度和置入支架的类型，一般情况下，术前5天（至少3天）停用抗血小板聚集药物，术前8～12小时停用抗凝药物是安全的，可显著减少围手术期出血。Martin等通过回顾性研究发现，术前预存式自体输血（preoperative autologous blood donation, PABD）可明显减少异体红细胞的输血；对于术前贫血的患者，通过药物改善可减少输血，例如术前至少4天（最好14～28天）注射促红细胞生成素（EPO），可明显减少心脏围手术期的输血，Alghamdi等通过对11个随机对照试验荟萃分析后指出，通过EPO治疗后，患者围手术期输血的比例明显下降。Weltert等通过对320例患者的随机双盲对照试验中也证实了上述结果，且没有发现严重不良反应。但考虑到EPO治疗贫血存在高血压及血栓事件（包括下肢深静脉血栓及肺栓塞）的可能，特别是长期大剂量应用EPO的患者风险较大，所以使用EPO应权衡利弊，谨慎使用，治疗期间应密切监测患者血压变化及有无血栓症状。 二、术中措施 术中外科医生应选择时间短、创伤小的最佳术式，同时提高手术熟练程度和止血技术，使用局部止血药，可明显减少围手术期出血及输血量，是节约用血的重要手段。 CPB中使用迷你管路可缩短管路长度，既可以减轻血液与管路接触引起的炎症反应，减少毛细血管的渗透，又可以减少预充量，避免血液过度稀释。CPB中使用负压辅助静脉回流系统，除上述优点外，还一定程度上减少了术区的渗血，以上方法均能降低输血的可能性。另外，血液回收系统可明显减少围手术期输血是不容置疑的，但其仅保留了红细胞，丢失了很多凝血因子及血小板，有可能会引起矛盾性出血，所以在非体外循环中的作用及获益更大。现已证实CPB中使用改良超滤（modified ultrafiltration, MUF）可起到血液保护作用，而普通超滤未发现这种现象。而术中使用抗纤维蛋白溶解药，急性等容血液稀释（acutenormovolemic hemodilution,ANH）等方法是否明显减少输血存在一定的争议。 三、术后措施 术后减少术区进一步的出血，避免不必要的血液稀释，床旁快速凝血功能监测，采用严格输血指征等方法都能不同程度地减少血液的使用量。 通过围手术期多种途径纠正贫血，减少出血，从而达到少输血甚至不输血的目的是安全有效的。Van der Linden等通过研究636例心脏外科手术患者发现，采用多种综合措施可使红细胞输血率下降53%。 尽管红细胞输血是提高血红蛋白浓度最快的方法，但输血对于肌肉氧合作用及微循环的功能是不可持续和不可预知的。输血并不能持续改善组织器官的微循环和能量代谢，现已证实储存超过19天的红细胞不能提高脑的血氧含量。所以Hajjar等强烈建议避免非限制性输血（liberal transfusion）,严格把握输血的指征，这需要临床医生转变观念。对于术前贫血的患者，应积极采取药物治疗纠正贫血，对于不能及时或无法纠正的贫血，应判断贫血患者的调节功能是否能够代偿机体需求，是否真正需要输血。有的医生对贫血的严重程度把握不准确，造成了输血的标准存在很大的差异。研究已证实围手术期可允许贫血（permissive anemia）的存在，并不增加术后并发症和死亡的风险，同时也是血液保护的方法之一。 Edited by 来源：阜外体外论坛 |
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