2015年北京协和医院消化内科红细胞输注情况

2015年北京协和医院消化内科红细胞输注情况

程捷瑶1，李景南1，甘佳2，钱家鸣1，陆星华1，杨爱明1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1消化内科2输血科，北京100730

【摘要】目的总结2015年北京协和医院消化内科红细胞输注情况，为临床合理用血提供依据。方法回顾性分析2014年及2015年1月至10月在北京协和医院消化内科住院并输注红细胞患者的病例资料，统计输血量、输血例数、输血原因及输血前血红蛋白水平等指标。结果2015年消化内科输血76人次，红细胞总输注量403 U，占非手术科室红细胞用量的8.4%。2014年和2015年输血量最多的两类疾病均为消化道出血和炎症性肠病。2015年37例消化道出血患者的总输血量为204 U;人均用血量最多的疾病为淋巴瘤，人均输血量为21.5 U。需急诊外科手术止血的病例占9.2%。消化内科患者红细胞输注前血红蛋白中位数为65.5 g/L，符合我国输血指南推荐阈值。结论消化内科用血量较多主要与消化内科收治病种及收治患者病情较重有关。加强科室间协作，准确把握手术时机，可能有助于降低消化内科输血量。

【关键词】合理用血;红细胞输注;非手术科室

Med J PUMCH，2016，7(5):362－366

合理用血一直是医疗机构和卫生行政部门关注的重要问题，原卫生部于2012年6月7日以“卫生部令”的形式发布了《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)［1］，进一步提高了临床合理用血的地位。以往合理用血的观念多局限于手术科室，关于围术期输血已有很多研究［2-3］，而非手术科室用血问题尚未引起足够关注。本研究对2015年北京协和医院消化内科红细胞输注情况进行回顾，分析用血现状及特点，并总结经验，为临床非手术科室合理用血提供依据。

资料和方法

在输血科检索2015年1月至10月北京协和医院非手术科室红细胞输注量，并检索2014年1月至10月及2015年1月至10月于北京协和医院消化内科住院并接受红细胞输注治疗的病例，统计输血例数及每例患者输血量、总输血量等指标。通过病历检索系统，收集输血患者临床情况，分析患者病因、输血原因及输血前血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平。红细胞输注量以U为剂量单位(1 U=200 ml)，同一例患者在一次住院期间接受多次输血治疗，记为1人次。所有输血患者均签署输血知情同意书。

结果

非手术科室红细胞输注量分布

2015年1月至10月间，非手术科室中红细胞用量最多的科室为血液内科，其红细胞用量占非手术科室用量的54.3%，其次为消化内科(8.4%)和普通内科(6.4%)(图1)。消化内科红细胞总输注量为403 U，输血76人次。

消化内科患者红细胞输注前血红蛋白水平

消化内科患者输血前Hb检测率为100%。2015年消化内科76例患者红细胞输注前Hb水平见图2，输血前Hb中位数为65.5 g/L。输血前Hb≥100 g/L的患者共3例，复习其病历发现:这3例患者均为急性消化道出血，伴失血性休克。1例为早期胃癌内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)术后出血，输血2 U，经内镜成功止血;1例胆石症行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography，ERCP)，术后出血，内镜止血失败后3 h内介入栓塞止血，输血2 U;1例胰腺假性囊肿破裂、出血，8 h后急诊手术治疗，输血2 U。

消化内科红细胞输注患者病因

图1 2015年1－10月北京协和医院非手术科室红细胞输注量分布

图2 2015年1－10月北京协和医院消化内科76例患者红细胞输注前血红蛋白水平

2015年1月至10月与2014年1月至10月同期相比，红细胞输注量增长118 U，增长百分比为41.4%。分析2014年及2015年红细胞输注患者的病因，发现占红细胞输注量前5位的疾病为:消化道出血、炎症性肠病、胰十二指肠恶性肿瘤、梗阻性黄疸和贫血。对比2015年与2014年数据，发现消化道出血的患者用血量增加最多(101 U)，增长百分比为98.1%(图3)。2015年有7例(9.2%)患者需急诊外科手术止血。

图3 2014年和2015年1－10月北京协和医院消化内科红细胞输注患者病因

消化道出血患者的病因及输血情况

2015年消化内科行红细胞输注的76例患者中，因消化道出血行红细胞输注者共37例，其中男性21例，女性16例，年龄23～84岁，中位年龄50.5岁。37例患者总输血量204 U，人均用血量5.5 U。其中输血量及人均用血量最多的疾病均为淋巴瘤，2例淋巴瘤患者共输注红细胞43 U，人均用血量21.5 U，占消化道出血患者用血量的21%。2例患者均因淋巴瘤肠道受累，反复下消化道出血而行输血治疗，其中1例行急诊手术切除病变肠道，另1例死亡。内镜操作并发出血的患者7例，其中2例为早期胃癌ESD术中或术后出血，2例为结肠息肉切除术术中出血，3例为ERCP术后出血。自身免疫性疾病胃肠道受累患者中3例因消化道出血接受红细胞输注治疗，其中2例系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)，1例白塞病，3例患者输血量25 U，人均用血量8.3 U(表1)。

表1 2015年北京协和医院消化内科输血患者中消化道出血的病因及输血情况

SLE:系统性红斑狼疮

病因例数输血量(U)人均输血量(U) 24321.5内镜操作并发症7263.7自身免疫性疾病(白塞病、SLE)3258.3食管胃底静脉曲张出血8243不明原因消化道出血4225.5术后吻合口出血2189缺血性肠病11212毛细血管扩张3103.3应激性溃疡(急性胰腺炎)166小肠血管畸形242结核性腹膜炎144厚皮性骨膜病144胰腺神经内分泌癌144小肠间质瘤122总计淋巴瘤372045.5

讨论

虽然政府部门已通过出台《医疗机构临床用血管理办法和输血技术规范》［1，4］等规章制度加强对血制品的管理和监测，但输血所导致的感染和过敏反应等仍不能完全规避，因此严格把握输血指征、合理用血极其重要。美国麻醉学会［5］、英国血液学标准委员会［6］、澳大利亚和新西兰输血学会［7］、欧洲心脏病学会［8］、美国胸外科医师学会和心血管麻醉医师学会［9］、美国血库协会［10］和美国医师协会［11］分别发布了输血指南，均以Hb水平及活动性出血情况作为输血的基本指征。目前各个指南都推荐Hb＞100 g/L时不需要输血，但输血阈值下限在60～80 g/L不等。我国2000年发布的《临床输血技术规范》［4］推荐Hb＜70 g/L时应考虑输注，Hb 70～100 g/L时则根据患者的贫血程度、心肺代偿能力、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血，Hb＞100 g/L时一般不考虑输血。但对于急性出血患者，是否输血应由出血速度和止血能力来指导，而不是根据Hb水平。本研究通过总结2015年1月至10月北京协和医院消化内科用血情况，发现消化内科患者红细胞输注前Hb检测率为100%，且输血前Hb水平基本符合输血指征。3例Hb＞100 g/L的输血患者Hb水平较基础值下降20～30 g/L，收缩压＜80 mm Hg，最后经内镜、介入或外科手术成功止血。因为红细胞输注主要目的是提高血液携氧能力，如果更严格把握输血指征，这3例患者经过晶体液或胶体液扩容后已积极手术干预止血，是否可以不输注红细胞，是值得探讨的问题。当然，这需要临床大夫更新合理用血理念，并加强与患者及其家属的沟通。

消化内科用血量较多主要与消化内科收治病种及收治患者病情较重有关。分析输血患者病因，发现单次输血量较多(＞10 U/例)的患者多为急性消化道出血且血流动力学不稳定，最终需要外科干预。如淋巴瘤患者出现肠道受累、下消化道出血、失血性休克，经抢救，生命体征稳定后行急诊手术切除病变肠道;胰腺恶性肿瘤患者出现肝转移、肝占位破裂出血，经介入栓塞止血。这类患者出血量大、血流动力学不稳定，如果不进行输血等支持治疗，则无法进行下一步手术干预。对于血流动力学不稳定的急性出血患者应积极输血，而对于血流动力学稳定的急性出血患者，采用限制性输血策略似乎更为合理。一项来自英国的多中心研究纳入936例急性上消化道出血患者，随机分配至限制性输血组(输血阈值为80 g/L)和积极输血组(输血阈值为100 g/L)，结果发现二者临床结局无明显差异，而限制性输血组输血率更低(33%比46%)［12］。因此，对于血流动力学稳定的急性消化道出血患者，如果可获得快速外科干预，则限制性输血方案可能更为安全、合理。本研究76例接受红细胞输注治疗的患者中有7例行急诊外科手术，从联系外科到急诊上台的时间范围为20 min到16 h。不论是外科干预还是介入治疗都需要一个团队的合作，如果能进一步加强内科、外科、放射科等科室间协作，把握手术时机，缩短手术决策时间，有可能进一步减少输血量。

在消化道出血病因分析中，有7例患者是因内镜操作并发症输血，2015年本院消化内科内镜治疗患者5687例(ERCP+早期胃癌ESD+息肉切除术)，出血并发症发生率为1.2‰。随着内镜诊疗技术的发展，于消化内科住院行内镜下治疗的患者越来越多，但内镜治疗患者从未进行“预防性输血”。2015年内镜操作并发出血的7例患者中有2例是早期胃癌ESD术并发出血，2例是结肠息肉切除术并发出血。有学者曾提出病变部位(贲门胃底部)和病变面积(随着病变面积增大其出血危险度提高)是ESD出现出血并发症的独立危险因素，因此胃底大弯与贲门交界部位的较大面积肿瘤不推荐行ESD［13］。本院杨爱明教授强调术中及时处理裸露血管，退镜前“清扫战场”，处理可疑的血管残端对预防ESD出血并发症有很大帮助。而对于结肠息肉切除术，降低出血风险的措施包括:在息肉切除部位注射肾上腺素［14］、放置止血夹夹住息肉蒂、使用止血夹夹闭息肉切除后的黏膜创面［15］或放置一个尼龙环结扎息肉蒂［16］等。Liaquat等［15］回顾性分析了463例行结肠息肉切除术的患者(524个息肉)，发现息肉切除后，使用钛夹夹闭黏膜创面组较未使用钛夹组迟发性出血率低(1.8%比9.7%，P= 0.001)。因此，术后创面的处理对预防迟发性出血极其重要。随着微创手术时代的来临，内镜治疗技术随之迅猛发展，这更需要临床医生严格掌握适应证，提高手术技术，以尽可能减少手术出血。北京协和医院消化内科始终严格把握内镜治疗适应证，术中精准操作，以尽量减少操作相关出血并发症，降低输血率。

另外，北京协和医院消化内科是炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)诊治中心，收治的IBD患者多且病情重，患者常合并中重度贫血。但2015年与2014年同期相比，IBD患者的红细胞输注量增加24 U，分析原因发现2015年收治的重度活动期溃疡型结肠炎患者增多，多合并重度贫血且反复发生下消化道出血。IBD患者输血前Hb中位数为65 g/L，输血阈值符合指南要求。

综上，消化内科用血量较多主要与消化内科的疾病特点有关，消化内科患者输血前Hb水平基本符合我国输血指征。另外，加强内科、外科、放射科等科室间协作，准确把握手术时机，有可能进一步降低消化内科输血量。

参考文献：

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Red Blood Cell Transfusion in Department of Gastroenterology of Peking Union Medical College Hospital in 2015

CHENG Jie-yao1，LI Jing-nan1，GAN Jia2，QIAN Jia-ming1，LU Xing-hua1，YANG Ai-ming1
1Department of Gastroenterology，2Central Blood Bank，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

Corresponding author：YANG Ai-mingTel:010-69151593，E-mail:[e-mail]

【Abstract】ObjectiveTo analyze red blood cell transfusion in the Department of Gastroenterology of Peking Union Medical College Hospital in 2015 in order to provide references for rational use of blood in clinical practice．MethodsMedical records of patients hospitalized in Department of Gastroenterology of Peking Union Medical College Hospital who received red blood cell transfusion from January to October in 2014 and 2015 were reviewed．The clinical information including blood transfusion volume，transfusion case number，the cause of transfusion，and the hemoglobin level before transfusion were summarized．ResultsThe red blood transfusion volume was 403 U in the Department of Gastroenterology in 2015，transfused in 76 person-times，accounted for 8.4%of the total red blood cell transfusion volume in all non-surgical departments．Gastrointestinal bleeding and inflammatory bowel disease were the two kinds of diseases which consumed the largest volume of blood both in 2014 and 2015．In 2015，the total transfusion volume of 37 gastraintestinal bleeding patients who needed blood transfusion was 204 U．The average transfusion volume was the highest in lymphoma(21.5 U per person)．9.2%of the patients needed emergency surgical hemostasis．The median hemoglobin level before red blood celltransfusion of in-patients in the Department of Gastroenterology was 65.5 g/L，meeting the recommended threshold of Chinese guidelines on blood transfusion．ConclusionsThe large volume of blood transfusion in the Department of Gastroenterology may be due to the type and severity of conditions treated in this department．Strengthening cooperation among departments and optimizing the schedule of surgery may help in reducing the volume of blood transfusion in Department of Gastroenterolgy．

【Key words】rational blood use;red blood cell transfusion;non-surgical departments

通信作者：杨爱明电话:[phone]，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R457.1

【文献标志码】A

【文章编号】1674-9081(2016)05-0362-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.008

(收稿日期：2016-07-14)

基金项目：国家科技支撑计划(2013BAI01B00)