名老中医经验集赵金铎15

　　〔评析〕赵氏认为，头为诸阳经所会，清阳之气随经上升于头，脉络疏通，血液流畅，则头脑清灵。凡外感内伤，尤其是内伤如少阳胆气郁遏、肝气不舒、肝经血热、肝血瘀滞、肝肾不足、肝寒胃逆、痰湿化热诸因素，均可致清阳之气不能循经上升，头失濡养，而引起头疼。本案，赵氏据左侧太阳穴及眉棱骨痛不可忍，恶心纳少、舌红苔黄腻，断为少阳胆郁、痰湿化热之证，用桑钩温胆汤（赵氏经验方）加葛根、白芷、疏解胆郁、清化痰热。因胆禀少阳春升之气，胆气升则万化安，胆气郁则为病。常见的是气郁则生痰，痰湿内蕴又影响胆气之升。故方中用温胆汤清化痰热，痰热化则气郁解而胆气升，痰湿化热易生风，用钩藤以熄风。胆气郁则津液不升，用葛根以升腾津液。患者年逾花甲，肝肾已亏，用桑寄生以滋养肝肾。白芷虽少量，然为善治眉棱骨痛之良药。全方组成严谨，正邪兼顾，标本同治，药证相符，２０余年之痼疾仅三诊霍然而愈。

　　二、热喘案陈某某，男，６５岁，香港籍。患喘病２０余年，缘由药物过敏引起，反复频繁发作并逐年加重，发作时服用平喘西药暂能缓解，过后发作如旧。在港多方求医治疗无效，专为此疾曾走了半个多地球，经几十个国家的医生治疗，未能治愈。１９８３年７月１日，经友人介绍延赵氏诊治。

　　自诉常感咽喉微痒不适，如有物堵塞喉间，睡眠不实；喘作时吐白色透明粘痰，喉间痰鸣，胸闷气短；长期不能平卧；口渴不欲饮，纳可，二便调。患者平素喜食肥甘厚味。视其颜面晦暗，口唇干，色暗红，舌质亦暗红，舌体正，苔薄白少津，咽部潮红，脉左手滑数弦而有力，右手滑稍数。

　　病因膏粱之变，积热生痰，蕴于上焦，致使肺失宣降，气滞血瘀，乃热喘也，治宜清热化痰、理气活血。

　　处方：黄芩９克、瓜蒌１２克、杏仁９克（炒打）、炙桑皮９克、橘红９克、牛蒡子９克（炒打）、茯苓９克、竹茹１２克、赤芍９克、丹皮９克、桔便６克、甘草６克。

　　水煎服，每日１剂，嘱其服后如无不适，可连进１４剂，平素饮食宜清淡。

　　二诊：１９８３年７月２８日。药后诸证好转，近月来喘症仅发作一次，并很快缓解。胸闷气短基本已除，惟仍咯出少量痰，舌脉基本同前。并诉近日吃不少青瓜（黄瓜），感觉特别舒服。仍依前法稍事变通，于原方去牛蒡子，加天冬９克。续进１４剂。

　　三诊：１９８３年８月１２日。近１５天来喘症未作，诸症均见减轻，但仍有口干、眠差、舌质暗红、苔薄黄等症，脉转细弦，于上方加女贞子１５克、旱莲草１５克，建议隔日１剂，再服２０剂，尔后以六味地黄加蛤蚧为丸调理。

　　１９８４年春，其友人代诉：患者喘症基本已痊愈，除表示谢意外，还要求拟一个饮食宜忌方第三卷５４７案，已照办交其友人寄去。

　　〔评析〕喘症以喘促气粗、倚息不能平卧（甚则摇身滚肚）、喉中作响如水鸡声和反复频繁发作为特点。喘症之所以反复频繁发作，难以痊愈，关键是痰饮内伏，留于肺俞，张景岳称之为“宿根”。痰被诱因所触发，即可表现痰随气升，气因痰阻，互相搏击，气道不利，是以频发如斯。

　　痰从焉生？脾为生痰之源，肺为贮痰之器；亦即肺失肃降之职，或脾失运化之能，致水湿不去，凝聚而成痰。另外，肾主水，司开合，若肾虚失其气化之职，下焦之水气上泛凝聚亦可成痰。故喘症之痰与肺、脾、肾均密切相关。喘症之辨，先要紧扣一个“痰”字，再分寒、热、虚、实、标、本。

　　一般发作时以实证为主，标重于本；缓解时以虚证为主，本重于标。喘证之治，热痰实证者，清热为主；寒痰虚证者，温补为先；标重于本者，先治其标，后固其本；本重于标者，先固其本，后治其标；标本皆重者，则标本并治；细研穷究，方得治喘之大体也。

　　本案患者因平素喜食肥甘厚味，膏粱之变，痰浊内生，加以药物过敏，触动“宿根”而发生喘病。因“宿根”未去，虽多方经久医治，而病仍不愈。从症状表现上看似无明显热象，但双手脉滑数而弦，口唇舌质暗红，舍证从脉从舌，热痰蕴肺，肺气失宣，气滞血瘀使然。方用黄芩、桑皮以清泻肺热；瓜蒌、牛蒡子、橘红、竹茹、茯苓以清化热痰；杏仁、桔梗以宣降肺气；赤芍、丹皮以活血；甘草调和诸药。肺之热邪得清，则不致热邪炼液为痰。热痰得以清化，则不致阻滞肺之气机。肺气得以宣降，则气化而痰热亦化，且有助于血运。瘀血已活，则又有利于气机条畅。

　　配合适度，药中病所，加以饮食清淡，可减少痰湿的来源，故十四剂药后病即好转。人体之气，肺主出之，肾主纳之，喘症其本在肾，其标在肺。治肺已有起色，要考虑治肾以固本。故二诊即去轻散之牛蒡子，加养阴之天门冬。三诊舌苔虽转薄黄，但脉已不现滑数，说明在肺之热痰渐趋消除，又加二至丸以滋阴，逐渐递增，最后以六味地黄加蛤蚧补肾固本纳气以收功。

　　三、肺心病案姜某某，６８岁，已婚，江西人，干部，住院号：０１３２３７，入院时间：１９８２年２月２日。缘于１４年前因在工作环境接触粉尘过多，引起咳嗽、咯痰，并逐渐出现气短、气喘。１０年前经北京某某医院诊断为“阻塞性肺气肿”、“高血压病”，曾用益寿宁、氨茶硷并用青霉素、链霉素等药治疗，病情有所减轻。但在冬季气候寒冷时，感冒后每易复发。三年前出现下肢浮肿，活动稍多则喘促、心悸、心前区隐隐作痛。１９８１年１２月中旬，因工作劳累，加以外感，气短喘促加重，难以平卧，心慌，下肢浮肿较前明显，大便漆黑，本单位医院施治无效。１９８２年１月１８日以“肺心病”、“上消化道出血”转当地矿务局医院，经用青霉素、链霉素等多种抗生素及安络血，Ｖｉｆｋ３、双氢克尿塞、地高辛等药，并输血３００ｍｌ，仍未见好，乃于今年２月２日入我院治疗。

　　入院时，患者表现为喘促气短，难以平卧；咳声重浊，咯白泡沫痰；心悸；表情淡漠，神识恍惚，语音低怯；不思饮；右胁下痞块，双下肢水肿，按之肌肤凹陷不起；两颧微红，唇甲紫绀；舌胖大而紫暗、有裂纹，苔黄白相兼而厚腻；脉弦滑数。查：桶状胸，有轻度三凹征，叩诊呈过清音，双肺可闻及湿性罗音。心率１２０次／分，律齐，心音遥远。肝在右肋下２．５ｃｍ，轻压痛，肝颈征（－）。ＥＣＧ出现窦性心动过速，典型的肺型Ｐ波。痰培养两次均有甲型链球菌生长，西医诊为：（１）慢性支气管炎合并感染；（２）阻塞性肺气肿；（３）肺源性心脏病，肺功能不全Ⅲ°，心功能不全Ⅱ°。入院９天，均按痰饮内伏、水气凌心、肺失宣降治疗，用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺第三卷５４８汤以温化痰饮，宣降肺气，病情仍未缓解。

　　１９８２年２月１０日，赵氏应邀会诊，患者抬肩喘息，坐卧不安，胸憋闷，气短促；咳嗽，咯痰白而粘，不易咯出；恶寒发热，汗出涔涔；双目幻视，两手麻木，唇甲紫绀加重，双膝以下均水肿；口干，两颧红，舌体胖大紫暗，苔白厚腻，脉疾。呼吸４０次／分，心率１２０次／分，律齐；双肺可闻及湿性罗音，左侧较多，右侧可闻及干鸣音。证属心肺阴虚，久劳化热，痰湿伏肺，气血运行受阻，用急救心肺之阴、加强淡渗行水利气、扶正祛邪并行之法，处以生脉散与茯苓杏仁甘草汤合方化裁。

　　处方：生晒参９０克、麦冬９克、五味子３克、远志９克、茯苓１５克、杏仁９克、陈皮９克、丹参１２克、甘草６克。

　　并用人参６克，蛤蚧尾１对，共研细末分４次服，每日２次。

　　二诊：服上方药两剂，气短、喘促、心悸有减，两颧浮红消失，紫绀明显好转。仍咳嗽，咯白泡沫痰，难以咯出；汗多，心前区憋闷，夜不得眠；舌胖大、紫暗颜色变浅，舌中有裂纹，苔白少津；脉疾，但沉取有力。于上方加敛汗活血安神之品。

　　处方：生晒参１２克（先煎）、麦冬１２克、五味子５克、远志９克、茯苓１５克、广橘红９克、麻黄根６克（单包）、赤芍９克、丹参１２克、琥珀粉３克（分冲）、浮小麦３０克、甘草６克、童便４０ｍｌ（分冲）、北沙参１５克。

　　三诊：服上方药７剂后，胸憋闷、气喘促又大减；偶有咳嗽，已能将痰咯出；汗出减少，口中和；夜能入睡６个小时，能平卧床榻；下肢水肿已基本消失，口唇、指甲紫绀明显改善；呼吸基本平稳（２８次／分），心率１０８次／分，律齐，心音有力，双肺罗音显著减少，惟两肺底可闻及小水泡音，两肺上侧可闻少许干性罗音；脉细弦略数有神，舌苔黄厚腻。仍宗上法，略为增损也入，服药二月，除晨起有轻咳外，诸症消失，能自由活动，上下楼亦无气短喘息之感。血压１５．６／１１．７ｋＰａ，心率９６次／分。律齐，未闻杂音，仅左肺底可闻少许水泡音，肝大回缩，舌淡红，苔黄白微腻，脉滑数。患者欣然出院，返里调养。 著名老中医李可经验语录

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