名老中医经验集王永炎10

五诊：以本方加减服药１５剂，头痛逐渐减轻，痛止１０周，带方回原单位继续治疗。

第五卷７５６［评析］头痛一症，当分外感与内伤。外感尤以风邪为主，内伤尤以肝、脾、肾三脏失调为主，并多因七情内伤所致。本案乃肝郁日久，暗耗阴血，虚热内生，脉络阻滞，故头痛伴口苦咽干、耳鸣、手足心热等，治用养阴生津退热而奏良效。

三、培补肝肾、活血熄风治疗颤振案许某，男，５２岁。

主诉：１９６８年起发现右上肢震颤，渐进发展为四肢震颤。

诊查：入院时查四肢震颤幅度大，程度重，肌张力增高呈铅管样强直，书写困难，始动时间３３秒，拐弯时间３秒，兼有头晕、腰酸、舌暗、苔薄白、脉弦数。

辨证：证属肝肾不足，血瘀风动。

治法：治用培补肝肾，活血熄风。

处方：何首乌１５克、生地１５克、玄参１０克、钩藤１５克、白蒺藜１０克、生牡蛎３０克（先煎）、丹参１５克、赤芍１０克、杜仲１０克、珍珠粉０３克（分冲）。

经服药１０天出院，震颤幅度明显减轻，右手为中等度，左手为轻度，肌张力增高程度也减轻，始动时间为１２５秒，拐弯时间２２秒，写字情况较前好转，生活基本上可以自理。治疗前后肌电图和脑电图对比：治疗前肌电图可见明显群放电位，治疗后群放电位明显减少。治疗前脑电图ａ波指数为２０％，治疗后ａ波指数为４６％，前后对照ａ波指数明显提高。判为疗效显著进步而出院。

［评析］患者年逾五旬，正气亏损，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨痿软；肾为作强之官，主司伎巧，肾亏伎巧不能，作强失司，故见肢体不自主震颤，且伴有头晕、腰酸、舌暗等症。治用培补肝肾，活血熄风之法，选用何首乌、生地、玄参、钩藤、白蒺藜平肝熄风、培补肝肾，丹参、赤芍活血熄风，共奏功效。

四、平肝柔肝、化痰熄风治疗筋痿案冯某，女，３３岁。

主诉：双下肢软弱无力，双眼视物不清６个月。

患者１９８７年８月无明显诱因，突然腰骶部瘙痒伴剧烈疼痛，逐渐发展为双上肢疼痛伴力弱。经给激素治疗后，症状缓解消失。其后每年发病，且症状表现各不相同，曾在北京某医院检查诊断为“多发性硬化”。

诊查：四肢软弱无力，双上肢轻度颤抖，视物昏暗不清，头晕恶心，大便干燥，舌质绛红，苔薄白，脉沉细弦。

神经系统检查：左眼轻微水平眼颤，右上肢肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，肌张力低下，四肢肌肉无痿缩，病理征（－）。

辨证：肝阴不足，内风夹痰走窜。

治疗：平肝柔肝，化痰熄风。

处方：当归１５克、白芍１５克、丹参３０克、茯苓１５克、白豆蔻３克（打）、黄柏６克、杜仲１５第五卷７５７克、何首乌１５克、川续断１０克、珍珠粉０６克（分冲）。

上方服药２０剂，患者视物逐渐清晰，肢体逐渐恢复自如，头晕呕吐消失，余症明显好转。

出院时以上方加滋阴补肾之品以滋水涵木，制成丸药，以求缓图。处方如下：何首乌１２０克、当归３０克、白芍３０克、杜仲３０克、川续断３０克、太子参６０克、茯苓３０克、生苡仁３０克、白豆蔻３０克（打）、黄柏１０克、丹参３０克、女贞子３０克、墨旱莲６０克、阿胶３０克、鹿角胶３０克、龟板胶３０克、黄芪６０克、陈皮１５克。上方浓煎为膏，１次１０克，１天３次，服用半年，随访至今，未见复发。

［评析］“多发性硬化”为现代难治病之一，来势较急，病情多变，易于复发。该患者每年复发，每次发作症状不同，具有风邪善动不居，变化无常的特点。患者双眼视瞻昏渺，双上肢颤抖，四肢软弱无力，为肝脏体窍之征，所以病位在肝，病因为风邪。“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”，肝气郁滞，失于柔润，气不周流而为诸症。治以调肝补肝，滋阴涵木而病渐愈。在临床上，面对纷纭复杂的临床表现，要根据临床症状辨证求因，根据脏腑学说定病性病位，临床治疗谨守病机，理、法、方、药丝丝入扣，方可取得良好效果。

医论医话

一、论提高脑血管疾病疗效的难点和突破口围绕着脑血管疾病发病率的增高及脑科学研究的进展，对脑血管疾病基础和临床的研究愈加深入，中医学在脑血管病的防治方面显示出我国独特的学术优势，并在国际上逐渐产生一定的影响。

脑血管疾病以脑梗塞和脑出血为主要病种，在诊断上由于医学影像学的发展和实际运用的日益普及，诊断的准确率大大提高。目前对这两类脑血管疾病统称为中风病。提高对脑血管疾病的疗效是基础和临床研究的最终目的，国内外研究有较大的进展。

目前我国对脑血管疾病的治疗，就治疗手段而言，是以单一的西医治疗、中西医结合治疗、单一的中医治疗三种方法为主。单一中医治疗尚未达到跨文化、跨人种在国际医疗、科研单位的推广应用。目前我国普遍采用的中西医综合治疗形式，虽具中国独有的特色，但缺乏顶层设计的规范指导。

无论是脑梗塞抑或脑出血，由于年龄、出血部位、梗塞的血管、病程长短、出血量的多少等十分复杂的多种因素，均可直接影响疗效。因此在方法学上要求配对研究，以提高研究结果的科学性，但十分严格的配对研究开展起来却很困难。

对脑梗塞的治疗目前国内外均无突破性进展。从理论上讲，迅速复流再通是脑梗塞急性期治疗成功的前提，而延长脑细胞耐受缺氧的时间和在加强复流再通后复杂的病理生理过程中的生存能力，是治疗成功的基本保证。但目前主要是医疗条件和社会诸因素最易错过最佳治疗时机。其次目前的各种治疗药物仅针对单一环节或单一因素，缺乏系统的协同作用，疗效难以确切评价。再次是即使有条件采用超早期溶栓治疗，但由于促使梗塞区的再出血等诸多第五卷７５８问题，使最终危险与有效病例之比仍不乐观。

综合目前的研究进展，给临床治疗药物的有效时限仅几个小时，梗塞导致的细胞损伤的连续反应和综合因素，以及缺血性中风发病机制的复杂性和发病后的复杂的细胞损伤过程，使我们对缺血性脑血管疾病疗效的提高遇到困难。也许中医的整体观念和辨证论治能带来希望，我们试图从中医学中寻求途径。

回顾总结中医治疗中风病，主要是辨证论治和非辨证论治两种手段。我们经过比较严格的辨证论治对比观察，证明对于中、重度的脑血管疾病辨证论治疗效优势是比较明显的。它提供了许多学者重视脑血管疾病个体化治疗的证据。但是中医辨证论治目前所应用的疗效观察方法，所取得的疗效结果的置信度和可重复性存在严重问题。中医治疗中风病有很长的历史渊源，积累了丰富的经验，关于不同疗效的总结报告更是难以计数，大浪淘沙，真正可重复的辨治方案不多，其疗效结论亦不够确切。

为提高疗效，解决中医疗效的置信度和可重复性差的问题，９０年代，考虑中医理法方药完整统一性的要求，为了便于重复验证和推广，也考虑到与国际接轨的要求，对中风病的辨证诊断采用国际量表学的设计原则，在控制尽可能小的干扰因素的基础上，对中风病常见的基本证候因素在中风病始发状态下的分布、组合规律进行较为系统深入的研究，建立在多中心、大样本、前瞻性基础上的中风病证候分布与组合状态，取得了阶段性的研究成果。研究成果所形成的标准规范较之以前更具有客观性和可重复性。但考虑到临床实际应用的可操作性，证候分类不能太多，新的辨证标准也出现有相当数量的病例又难以纳入新的标准。同时即使基本证候采用量表学设计，但组成基本证候的症状有许多模糊的因素，在不同医者的具体掌握上难免偏差，从而又使可重复性大打折扣。因此该项研究亟待深化。

同时，在学术争论上的另一种声音也不容忽视，即是提高中医疗效的可重复性，必以辨证治疗的标准化、客观化为基础，但过于强调证候诊断的标准化、客观化，必将以弱化辨证论治为代价。于是乎在学科发展与扬弃、“接轨”问题、创新拓展与中医特色、中药制剂先进性与传统性的统一等等问题之间形成一种两难的选择。二者的结合点实际上就存在着突破点。我们的观点是不去过多地争论，扎扎实实地做些事情，推动学术的进步，并坚信愈是民族的就愈是国际的。