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半身不遂医案评析

2012-07-09  淄水渔夫
一、化痰通腑饮治愈中风案患者,杨某,男,53岁。
主诉:以左侧偏瘫4天而入院。入院查:意识清楚,血压214/128kPa(150/90mmHg),有左侧偏瘫,偏身麻木,口舌歪斜,左上肢肌力0度,左下肢肌力Ⅱ度。左侧肌张力高,左侧腱反射亢进,并可引出病理反射。西医诊断为脑血栓形成,定位于颈内动脉系统,患者有慢性胃炎的合并症。
诊查:左半身不遂,左偏身麻木,思睡,意识朦胧已有日半。口舌歪斜,头晕,大便4日未解,痰白粘不易咯出。舌质淡红,舌苔黄厚腻,脉象弦滑,偏瘫侧脉大有力。
辨证:证属中风中腑,后转为中经,风痰上扰,痰热腑实。
治法:先拟化痰通腑、平肝熄风为治。
处方:生大黄10克(后下)、芒硝6克(分冲)、全瓜蒌30克、菊花10克、黄芩10克、半夏10克、钩藤30克、竹沥水30克(分冲)、生甘草3克。
二诊:服药2剂,大便已通,黄腻苔渐化,头晕稍有减轻,偏瘫亦轻,肌力左上肢0度升至Ⅰ度,左下肢Ⅱ度升至Ⅲ度。改用平肝化痰加入活血通络之品。
第五卷755处方:钩藤30克、菊花10克、全瓜蒌30克、黄芩10克、半夏10克、陈皮6克、赤芍6克、草红花10克、桑枝30克。
三诊:上方服药6剂后,左上下肢肌力恢复至Ⅳ度,有人搀扶可以锻炼走路,左偏身麻木也明显好转。继服上方药10剂后,基本痊愈,出院。门诊随诊半月,已能半日工作,又治1个月后,恢复全日工作。
[评析]中风为本虚标实之症,在本为肝肾亏损、气血不足,在标为痰瘀内阻,风火相煽,本例为中风极期,以标实为主。中焦被痰热湿邪阻滞,不能升清降浊,影响气血运行布达,对半身不遂康复则大为不利。考前人治中风用三化汤(厚朴、枳实、大黄、羌活),通腑泄热,除滞降痰。
用通腑化痰饮加减化裁,遏制病势,使病情逐渐向愈而安。中风病因多为中焦痰热蕴结、消烁津液所致。因腑气不通,浊邪上扰发生意识障碍,使病情加重。故临证及时通腑泄热,一可使腑气通畅,气血得以敷布,通痹达络,能促使半身不遂的好转,胃肠的痰热积滞得以降除,又可克服气血逆乱以防内闭。王氏曾用化痰通腑饮治疗急性脑卒中符合痰热腑实证者158例,总有效率达854%。可见正确应用化痰通腑法是抢救中风急症的重要环节。
二、清热育阴法治愈头痛案斯某,女,41岁。
初诊:1974年10月。
主诉:1968年因精神受刺激,曾有癔病性精神病发作,并患偏头痛。最近一年偏头痛发作频繁,每月十数次,痛有搏动感,伴前额胀痛,痛重恶心;口苦咽干喜冷饮,耳鸣,手足心热;大便秘结,常三五日一解。西医诊断为血管神经性头痛,久服麦角胺制剂疗效渐差,发作严重时当地医院给肌注杜冷丁并服水合氯醛,于熟睡几小时后尚可缓解。
诊查:舌苔淡黄而干,脉沉细弦滑。
治法:治拟清肝胃活血络为主,适当加育阴生津之品。
处方:龙胆草6克、夏枯草15克、知母15克、生石膏30克、川芎6克、川牛膝30克、竹叶6克、菊花10克、全瓜蒌30克、生大黄10克、芒硝6克(分冲),生地30克、天花粉15克、石斛10克。
二诊:服药3剂,头痛减轻,腑气已通,诸症皆有好转,改拟芎芷石膏汤加味再治。
处方:川芎30克、白芷6克、生石膏45克(先煎)、黄芩10克、白蒺藜10克、赤白芍各15克、淡豆豉10克、青黛面2克(分冲),肉桂面1克(分冲)。
三诊:服药15剂,头痛已除,转回原治疗单位观察。
四诊:1977年6月。患者来京复诊,最近2年偏头痛明显减轻,数月一发,继服前诊方药,病情尚可控制,发时疼痛不重。本次因外感高热头痛,经治表证已解,但偏头痛复发,剧痛,恶心呕吐,口苦口干,便秘。舌质暗,苔黄腻,脉细弦尺脉沉弱。证属脾虚湿浊化热,风阳上窜,血瘀阻络,再拟清热燥湿,活血通络为法。
处方:鲜藿佩各10克、茯苓15克、白蔻3克(打)、苡仁30克、黄芩10克、滑石块15克、白蒺藜10克、钩藤30克、菊花10克、川芎12克、赤芍15克、川牛膝15克。
五诊:以本方加减服药15剂,头痛逐渐减轻,痛止10周,带方回原单位继续治疗。
第五卷756[评析]头痛一症,当分外感与内伤。外感尤以风邪为主,内伤尤以肝、脾、肾三脏失调为主,并多因七情内伤所致。本案乃肝郁日久,暗耗阴血,虚热内生,脉络阻滞,故头痛伴口苦咽干、耳鸣、手足心热等,治用养阴生津退热而奏良效。
三、培补肝肾、活血熄风治疗颤振案许某,男,52岁。
主诉:1968年起发现右上肢震颤,渐进发展为四肢震颤。
诊查:入院时查四肢震颤幅度大,程度重,肌张力增高呈铅管样强直,书写困难,始动时间33秒,拐弯时间3秒,兼有头晕、腰酸、舌暗、苔薄白、脉弦数。
辨证:证属肝肾不足,血瘀风动。
治法:治用培补肝肾,活血熄风。
处方:何首乌15克、生地15克、玄参10克、钩藤15克、白蒺藜10克、生牡蛎30克(先煎)、丹参15克、赤芍10克、杜仲10克、珍珠粉03克(分冲)。
经服药10天出院,震颤幅度明显减轻,右手为中等度,左手为轻度,肌张力增高程度也减轻,始动时间为125秒,拐弯时间22秒,写字情况较前好转,生活基本上可以自理。治疗前后肌电图和脑电图对比:治疗前肌电图可见明显群放电位,治疗后群放电位明显减少。治疗前脑电图a波指数为20%,治疗后a波指数为46%,前后对照a波指数明显提高。判为疗效显著进步而出院。
[评析]患者年逾五旬,正气亏损,肝肾不足。肝主筋,肾主骨,肝肾不足则筋骨痿软;肾为作强之官,主司伎巧,肾亏伎巧不能,作强失司,故见肢体不自主震颤,且伴有头晕、腰酸、舌暗等症。治用培补肝肾,活血熄风之法,选用何首乌、生地、玄参、钩藤、白蒺藜平肝熄风、培补肝肾,丹参、赤芍活血熄风,共奏功效。
四、平肝柔肝、化痰熄风治疗筋痿案冯某,女,33岁。
主诉:双下肢软弱无力,双眼视物不清6个月。
患者1987年8月无明显诱因,突然腰骶部瘙痒伴剧烈疼痛,逐渐发展为双上肢疼痛伴力弱。经给激素治疗后,症状缓解消失。其后每年发病,且症状表现各不相同,曾在北京某医院检查诊断为“多发性硬化”。
诊查:四肢软弱无力,双上肢轻度颤抖,视物昏暗不清,头晕恶心,大便干燥,舌质绛红,苔薄白,脉沉细弦。
神经系统检查:左眼轻微水平眼颤,右上肢肌力Ⅳ级,左上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅱ级,左下肢肌力Ⅰ级,肌张力低下,四肢肌肉无痿缩,病理征(-)。
辨证:肝阴不足,内风夹痰走窜。
治疗:平肝柔肝,化痰熄风。
处方:当归15克、白芍15克、丹参30克、茯苓15克、白豆蔻3克(打)、黄柏6克、杜仲15第五卷757克、何首乌15克、川续断10克、珍珠粉06克(分冲)。
上方服药20剂,患者视物逐渐清晰,肢体逐渐恢复自如,头晕呕吐消失,余症明显好转。
出院时以上方加滋阴补肾之品以滋水涵木,制成丸药,以求缓图。处方如下:何首乌120克、当归30克、白芍30克、杜仲30克、川续断30克、太子参60克、茯苓30克、生苡仁30克、白豆蔻30克(打)、黄柏10克、丹参30克、女贞子30克、墨旱莲60克、阿胶30克、鹿角胶30克、龟板胶30克、黄芪60克、陈皮15克。上方浓煎为膏,1次10克,1天3次,服用半年,随访至今,未见复发。
[评析]“多发性硬化”为现代难治病之一,来势较急,病情多变,易于复发。该患者每年复发,每次发作症状不同,具有风邪善动不居,变化无常的特点。患者双眼视瞻昏渺,双上肢颤抖,四肢软弱无力,为肝脏体窍之征,所以病位在肝,病因为风邪。“风客淫气,精乃亡,邪伤肝也”,肝气郁滞,失于柔润,气不周流而为诸症。治以调肝补肝,滋阴涵木而病渐愈。在临床上,面对纷纭复杂的临床表现,要根据临床症状辨证求因,根据脏腑学说定病性病位,临床治疗谨守病机,理、法、方、药丝丝入扣,方可取得良好效果。
第五卷765经验方
一、川芎定痛饮
组成:川芎15克、赤芍15克、川牛膝10克、钩藤15克、菊花10克、白蒺藜10克、佩兰10克、白芷6克、白豆蔻3克(打)、珍珠粉06克(分冲)。
功能:活血化瘀,平肝熄风,醒脾升清。
主治:头风头痛(血管神经性头痛),属肝阳夹痰浊上扰清窍证:症见头痛经久不愈,疼痛固定不移,头痛而眩,心烦易怒,纳呆呕恶,苔白腻,舌质有紫气,脉弦滑。
二、清肝散风饮
组成:夏枯草18克、黄芩10克、菊花10克、防风10克、白芷6克、川芎10克、丹参15克、钩藤15克、白蒺藜10克、车前草10克、佛手10克。
功能:清肝经郁火,散内外风邪,活血达络。
主治:口僻初起(周围性面瘫)。症见:突然口眼歪斜伴内热蒸表汗出,发热,耳后压痛,舌苔薄黄,脉浮数或细弦。
三、脑络宁
组成:生蒲黄10克、丹参15克、赤芍10克、泽泻10克、漏芦6克、天麻6克。
功能:活血通络,兼祛风痰。
主治:中风病中经络轻型病人。症见:肢体麻木,口舌歪斜,眩晕头痛,或半身不遂,舌强言謇,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
四、益心和胃饮
组成:生百合10克、生麦芽10克、生乌药10克、西洋参3克、丹参15克、粳米30克(煎汤兑入)。
功能:益心醒脾,和胃助运。
主治:肿瘤晚期或放、化疗期间;心、肺、肝、肾慢性疾病后期,气阴不足,脾气不升,心神失养,纳谷不馨,夜寐不安者。
医论医话
一、论提高脑血管疾病疗效的难点和突破口围绕着脑血管疾病发病率的增高及脑科学研究的进展,对脑血管疾病基础和临床的研究愈加深入,中医学在脑血管病的防治方面显示出我国独特的学术优势,并在国际上逐渐产生一定的影响。
脑血管疾病以脑梗塞和脑出血为主要病种,在诊断上由于医学影像学的发展和实际运用的日益普及,诊断的准确率大大提高。目前对这两类脑血管疾病统称为中风病。提高对脑血管疾病的疗效是基础和临床研究的最终目的,国内外研究有较大的进展。
目前我国对脑血管疾病的治疗,就治疗手段而言,是以单一的西医治疗、中西医结合治疗、单一的中医治疗三种方法为主。单一中医治疗尚未达到跨文化、跨人种在国际医疗、科研单位的推广应用。目前我国普遍采用的中西医综合治疗形式,虽具中国独有的特色,但缺乏顶层设计的规范指导。
无论是脑梗塞抑或脑出血,由于年龄、出血部位、梗塞的血管、病程长短、出血量的多少等十分复杂的多种因素,均可直接影响疗效。因此在方法学上要求配对研究,以提高研究结果的科学性,但十分严格的配对研究开展起来却很困难。
对脑梗塞的治疗目前国内外均无突破性进展。从理论上讲,迅速复流再通是脑梗塞急性期治疗成功的前提,而延长脑细胞耐受缺氧的时间和在加强复流再通后复杂的病理生理过程中的生存能力,是治疗成功的基本保证。但目前主要是医疗条件和社会诸因素最易错过最佳治疗时机。其次目前的各种治疗药物仅针对单一环节或单一因素,缺乏系统的协同作用,疗效难以确切评价。再次是即使有条件采用超早期溶栓治疗,但由于促使梗塞区的再出血等诸多第五卷758问题,使最终危险与有效病例之比仍不乐观。
综合目前的研究进展,给临床治疗药物的有效时限仅几个小时,梗塞导致的细胞损伤的连续反应和综合因素,以及缺血性中风发病机制的复杂性和发病后的复杂的细胞损伤过程,使我们对缺血性脑血管疾病疗效的提高遇到困难。也许中医的整体观念和辨证论治能带来希望,我们试图从中医学中寻求途径。
回顾总结中医治疗中风病,主要是辨证论治和非辨证论治两种手段。我们经过比较严格的辨证论治对比观察,证明对于中、重度的脑血管疾病辨证论治疗效优势是比较明显的。它提供了许多学者重视脑血管疾病个体化治疗的证据。但是中医辨证论治目前所应用的疗效观察方法,所取得的疗效结果的置信度和可重复性存在严重问题。中医治疗中风病有很长的历史渊源,积累了丰富的经验,关于不同疗效的总结报告更是难以计数,大浪淘沙,真正可重复的辨治方案不多,其疗效结论亦不够确切。
为提高疗效,解决中医疗效的置信度和可重复性差的问题,90年代,考虑中医理法方药完整统一性的要求,为了便于重复验证和推广,也考虑到与国际接轨的要求,对中风病的辨证诊断采用国际量表学的设计原则,在控制尽可能小的干扰因素的基础上,对中风病常见的基本证候因素在中风病始发状态下的分布、组合规律进行较为系统深入的研究,建立在多中心、大样本、前瞻性基础上的中风病证候分布与组合状态,取得了阶段性的研究成果。研究成果所形成的标准规范较之以前更具有客观性和可重复性。但考虑到临床实际应用的可操作性,证候分类不能太多,新的辨证标准也出现有相当数量的病例又难以纳入新的标准。同时即使基本证候采用量表学设计,但组成基本证候的症状有许多模糊的因素,在不同医者的具体掌握上难免偏差,从而又使可重复性大打折扣。因此该项研究亟待深化。
同时,在学术争论上的另一种声音也不容忽视,即是提高中医疗效的可重复性,必以辨证治疗的标准化、客观化为基础,但过于强调证候诊断的标准化、客观化,必将以弱化辨证论治为代价。于是乎在学科发展与扬弃、“接轨”问题、创新拓展与中医特色、中药制剂先进性与传统性的统一等等问题之间形成一种两难的选择。二者的结合点实际上就存在着突破点。我们的观点是不去过多地争论,扎扎实实地做些事情,推动学术的进步,并坚信愈是民族的就愈是国际的。
中风病的证候表现十分复杂,惟正确辨证是指导临床治疗的依据。不同的病程阶段,证候表现有很大的区别。所以在研究证候时必须严格控制对证候的干扰因素。一是尽量排除伴发疾病和既往疾病可能构成对中风病证候表现的干扰,另外对病程时间必须做严格的横断界定。
中风病证候表现十分复杂,不同的证候表现形式有近百种之多,每一表现证类大都有二三个基本证候组成。表现为单一证候的很少,表明了辨证论治的必要性和非辨证论治的不足。
不可否认,提高疗效,在辨证准确的同时,中药制剂在治疗时特别是对于急性期的治疗就显得十分重要。
提高疗效,吸收继承古代中医成果十分重要。为了降低致残率,古代许多有效的康复手段如导引、熏蒸、药浴、推拿不一而足,必须加以整理运用。
历史的足迹是今天前进的明鉴,继承与创新绝不是一个陈旧的命题。分析经典著作《黄帝内经》,其成就无不是在继承多学科成就基础上的创新。回顾中医学发展史,就是一部继承与创新的发展史。中风病古今在临床治疗上,有主风说、主火说、主瘀说、主痰说等等,中风病的第五卷759发生与发展是多种致病因素相互作用的结果,不同的病程阶段,其证候表现也不相同。吸收借鉴现代科学的研究成果发现,对于脑缺血的研究,过去多集中在脑血流量和脑能量代谢上。后来发现不完全性缺血比完全性缺血引起的脑损伤更严重,即迟发性神经元坏死。很多资料均表明,缺血后最早受影响的是能量代谢耗竭,而最后以神经元坏死而告终。其中一系列的缺血性损伤变化目前较为清楚的是EAA的神经毒、毒性氧自由基、酸中毒、花生四烯酸等,这些理论不能全面概括脑缺血神经元损伤过程中的一系列病理及生化改变。近年来探讨损伤神经元的修复与存活已从基因转录水平与基因表达的关系进行研究。现代科学研究发现脑血管疾病多因素的致病机制,及中医单一和多因辨证疗效的不确切和不可靠,促使我们对中风病的病因病理做更加深入的研究。毒邪和络病的提出,也就自然而然产生了。
具体到治疗必须重视“毒邪”的作用。既往的针对或风、或瘀等的治疗,具有一定的疗效,古今病例积累很多,但疗效不甚满意且重复性差。毒,何谓也,我们认为主要是邪气亢盛败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积体内过多而生存。中风后,可产生瘀毒、热毒、痰毒等,毒邪可破坏形体,损伤脑络,包括浮络、孙络与缠络。中风急性期所产生的病理产物,参与了细胞损伤的链的过程,是有毒的物质,中医的治疗能清除及抑制这些有毒物质产生的作用。在辨证与方药方面考虑到毒邪的作用应以解毒为大法,使疗效有一定的提高。临床初步已显示了可喜的苗头,只有进一步研究,才有望在理论上和疗效上取得突破。
世界上许多国家对内科和外科治疗脑出血进行过对照研究,孰优孰劣,结论不一。但不可否认的是随着国际上对血肿清除术的广泛研究,特别是定向穿刺方法的进步,大大拓宽了手术适应症,已经被众多的神经内科及急诊科医师掌握。但如何降低脑出血穿刺术后再出血仍是目前研究的热点和难点。
对于脑出血的治疗,外科手术治疗的局限性和脱水存在的诸多副作用问题仍需深入研究。
中医的治疗处于探索阶段。90年代我国列专题进行攻关研究,其研究结果的有效范围是很有限的,即使有效的病例范围还需与同类病例自愈性平行比较研究。另外还有两个问题需要解决。一是临床科研设计的要求要尽可能的满足。主要是要随机、对照、双盲、安慰剂对照、多中心临床验证。二是根据赫尔辛基准则必须完善我国的临床研究道德准则和法律准则。90年代进行的中医治疗脑出血的研究,在有些方面存在法律限制的障碍,需要解决临床研究的许多立法问题。
很明显,提高脑血管疾病疗效的突破口就中医学而言,是应重视病因病理学说的发展,“毒邪”和“络病”可以作为深入研究的切入点,也即中西医共同研究的结合点,希望在理论和临床疗效上取得较大的进步和提高。
显而易见,中西医共同研究的结合点及研究方法和手段的科学性是我们最要强调的。
二、从“血中风动”论中风先兆证中医学对中风先兆证的认识源远流长,最早可以追溯到《内经》。《素问·调经论》:“气血未并,五脏安定,肌肉蠕动,命曰微风。”至金元时期,刘河间《素问病机气宜保命集》指出:“中风者,俱有先兆之证。凡人如觉大拇指及次指麻木不仁,或手足不用,或肌肉蠕动者,三年内必有第五卷760大风之至……宜先服八风散、愈风汤、天麻丸。”已比较详细地论述了中风先兆证的主要症状及治疗。王清任《医林改错》详细记载中风先兆症状34种,突出描述了一过性症状的重要性。我们认为中风先兆证的病机以“内风旋动”为主,内风触动血脉中素有之痰浊瘀血,上扰清窍,横窜四肢,发为中风先兆之证,中风先兆证病机关键为“血中风动”。
中风先兆证突然起病,多数可在24小时内缓解,其倏然而动,旋即而复,突发突止的症状表现,符合“风邪”致病的特点。“风者善行而数变”,中风先兆证发病过程中“风”象突出,贯穿了起病、加重、缓解的全过程。
中风先兆证患者多年老体弱,或久病难愈,正气渐亏,多有肝肾不足,气血两亏,素有瘀血痰浊内停。发病的基本病机为本虚标实,本虚是发病基础,标实为发病动因。阴虚风动、血虚风动,导致中风先兆证发病的主要动因“风邪”,为“虚风”、为“虚风内动”。内风生于肝肾不足、气血两亏,而行在血脉之中,为“血中之风”。若正气尚可抗邪,肝肾之亏尚未太甚,则风邪未动,血脉中素留之痰浊、瘀血凝结块小,可随血行,不致蒙蔽清窍,阻塞经脉,机体功能尚在可代偿阶段,处于病理状态下的相对平衡阶段,患者可不出现中风先兆证的症状。如果遇诱因触动,如五志过极、劳累过度、饮食不节等不良因素导致气化失常、气运失度,机体病理状态下的相对平衡遭到破坏,气机不畅,血脉运行失调,虚风内动,动在血脉之中。“风者,百病之长也”,旋动之风夹血中素有之瘀血、痰浊,旋转裹撷,如滚雪球,风势愈猛,则所夹瘀血痰浊之凝块愈大。当所结之凝块足以扰动清窍,阻塞经脉时,则产生眩晕、肢麻、肢体力弱等症,为中风先兆发病阶段。若诱因消除,正亏不甚,风势减缓,渐渐而熄,所结之瘀血痰浊凝块松散,则瘀血痰浊失去动因,所结凝块逐渐消散,清窍复明,经脉再通,临床可见诸多症状在较短时期内逐渐缓解以至消失,机体重又恢复病理状态下的相对平衡。若诱因持续,正亏太甚,风动频频或风动不已,则风夹瘀痰愈结愈甚,上蒙清窍,横阻经脉,久留不去,难以消散,临床见卒然昏仆、半身不遂、言语謇涩,短期内难以恢复,病情进一步恶化,发为中风病。
中风先兆证病机以肝肾不足、气血两亏为本,素有瘀血、痰浊内停,而发病的直接动因为“内风”,内风旋动直接影响中风先兆证的发病进展及缓解的全过程。治疗在滋补肝肾、气血双补、活血化痰等法兼顾的基础上,重点应在治疗“内风”。“内风”生于肝肾不足,气血两亏,而行在血脉之中,为“血中之风”,血中之风当散、当祛,治疗当以“散血中之风”为首要大法。经云“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之”。用药选荆芥、防风、薄荷、生茜草。荆芥味辛,性微温,归肺、肝经。《本经》载“下瘀血,除湿痹”。用以散风邪,逐瘀血。防风味辛甘,性微温,归肝、脾经。《本经》载“主大风头眩痛,恶风,风邪目盲无所见,风行周身骨节疼痛”。
《本草汇言》载“主诸风周身不遂,骨节酸痛,四肢挛急,痹痫痉等症”。用防风辛温轻散,润泽不燥,能发邪从毛窍出。用以散风通经、熄风化痰。薄荷味辛性凉,归肝、肺经。《本草备要》载“消散风热,清利头目”。用以轻清宣透,散风清热,清利头目。生茜草性寒味苦,归脾经。《本经》载“主寒湿风痹,补中”。《本草纲目》载“通经脉,治骨节风痛,活血行血”。用以活血散风,通利经脉。诸药配合,共奏散风活血,祛风化痰之功,直散血中之风。
中风先兆证病机为本虚标实,而以标实为主,其标实的重要部分为内风旋动,动在血中。
“血中风动”是中风先兆证的直接动因,“风动”的程度直接影响其发病、加重、缓解的全过程。
病情是否会进一步加重而发为中风,也与“风动”的程度密切相关。风动在血,治疗应及时直散血中之风,选用疏风通络、散风活血之品,使风散血安,诸症不生。
第五卷761三、颤振病纵横谈颤振病名始见于明代。楼英《医学纲目》:“内经云,诸风掉眩,皆属于肝,掉即颤振之谓也。”本病以震颤、强直、运动减少为主症,病程绵延,逐渐加重,治疗较难,相似于现代医学难治病帕金森氏病。
(一)病机复杂,本虚标实,本虚为发病基础本病起病隐匿,病程较长,逐渐加重,难以逆转。长期的病变过程产生复杂的病理机制。
或邪实为主,或本虚为主,多种“实邪”同时并存,相互作用,“正虚”涉及多脏腑功能的减退。正虚邪恋,实邪难去,正虚不易补,病难措手。但基本病机在肝肾不足,主病在肝在肾,可涉及脾、胃、心等脏腑。由于年老之人,精气渐亏,脏气渐衰,如经云“年过四十,阴气自半”。肾主骨生髓,肝肾精亏,无以生髓,精亏髓减。或由外伤、外感毒邪,居处不利而致各种中毒等因素,直接伤及肝、肾、脑髓,故脑髓受损,脑窍失明。《素问·灵兰秘典论》谓:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”伎巧不出,肢体运动不灵,行动迟缓。西医学椎体外系病变的多种临床表现,如强直、运动减少、行动不稳等症状,以中医学观点分析,均有肾脏气衰精亏,伎巧不出的因素,与肾虚密切相关。颤振病病损及脑,伤在泥丸宫,仅以部位而言,病难深及,病重难治。因精血不足,脑髓不充,阴不制阳,阴虚阳动,阳动化风,虚风内动。脏腑之气衰减,气化不利,血运不畅,致各种“实邪”内生。邪恋而不去,进而伤及肝肾,肝肾更亏,形成恶性循环,使病情逐渐加重,难以逆转。病机的根本改变,在脏腑之气渐衰,病位在肝、肾、脑髓,涉及脾、胃、心。使病情加重的恶性循环关键在“本虚”。患者在疾病的不同阶段可表现痰浊、火热、腑实等邪实症状,但均有不同程度的本虚之证。治疗应攻补兼施,或邪实去后,以补为主。病情可有一定程度的缓解,但病根难去,病势难转,治疗有很大困难。
(二)死血顽痰,实邪难去,标实为发病依据颤振病病人临床多见口角流涎、脘闷纳呆,或神情呆钝、舌苔白腻或黄腻,临床表现痰浊为患。因脏腑气衰,水运不畅,痰浊内停,病程漫长,痰湿胶着,凝结不化。痰为顽痰,胶着之痰,阻在脑窍经脉。脏腑气衰,运化无力,血行迟滞,瘀血内停。颤振病病人多数见舌质紫暗,或见瘀点、瘀斑,为瘀血内停之表现,瘀血久留不去而成死血,死血留滞新血难生,浊邪不化,运化难复。又兼老人脏腑之气渐衰,无力抗争,邪盛正亏,进而伤及肝肾,使本已衰弱的脏腑之气进一步耗损,正不胜邪,病情逐渐加重。死血顽痰内停,阻滞脑窍、经隧,灵机不出,筋脉失养,而见颤振、强痉、拘急等症。死血、顽痰留滞,是老年颤振病产生的直接原因。
瘀血之象明显,而一般活血化瘀之药难以奏效,所以选用破血逐瘀之品。随舌质、舌底脉络瘀象的逐渐减轻,临床症状也可有不同程度的好转。瘀血在颤振病病机中表现为死血、干血,夹顽痰、凝痰为患,是颤振病发病的重要因素。
(三)虚风触动,夹痰夹瘀,内风为发病动因风性动荡,摇摆不宁。震颤、强直、拘痉为风邪内动之象,为虚风内动,为内风暗煽。肝血第五卷762亏虚,肾精不足,阴不敛阳,阳无所制,肝阳上亢,虚风内动。内风触动素有之死血顽痰,夹死血顽痰走窜四肢经脉。经脉不通,筋脉失养,而见肢体震颤,行走不利,强直拘急。虚风内动,扰逆窜动,影响气化、水运的正常运行,进一步加重瘀血内生,痰浊阻滞。瘀血阻脉,留滞不去,经气受阻,瘀血生风。风动愈烈,瘀阻痰凝愈深。内风、瘀血、痰浊互相作用,互相影响,使病情逐渐加重。内风是颤振病病变过程贯穿始终的因素之一,且为震颤、强直发作的主要动因。颤振病病人中,邪实有以瘀血表现为重者,有以痰浊表现为重者,但无论何种情况,均应与“内风”并重。颤振病有以震颤为主症者,也有以僵硬、少动为主症而不见震颤者,还有以震颤与僵硬、少动并存者。内风旋动在本病病人表现为两种不同的方式。一为内风旋动之象外露,显示出明确的风象,而见震颤不止之症。一为“内风暗煽”,不露明确的风“动”之象,不见震颤,而以肢体僵硬、拘痉,甚则言语发紧之症为主。不同的临床表现,相同的病机,内风旋动是发病的动因。
颤振病病人震颤、强直等症多为非持续性,放松、平卧、睡眠时可消失,静止时震颤也可消失。情绪激动、劳累等因素可使症状加重。非持续性的发作特点说明内风旋动的重要作用。
有肝肾不足、脑髓受损的根本,有死血、顽痰的存在,内风时时而动,表现出颤振病的一系列症状,同时病情在反复发作过程中逐渐加重。培本祛邪,消除内风旋动产生的基础,调畅情志,减少情志不遂、气机不畅而诱发的内风旋动,以期减少震颤、强直的持续时间,是治疗颤振病的重要方法。
(四)平肝熄风、活血化瘀是为治疗通则平熄内风主治在肝,可以镇肝熄风,养血柔肝熄风,滋阴潜阳熄风。应辨证论治,但无论何法,均可加入熄风药物羚羊角,以平肝熄风。阳亢明显,重用金石类药物以重镇熄风,如生龙骨、生牡蛎、生石决明、珍珠母等。颤振病慢性起病,治疗过程较长,病难骤去,风难速熄,平肝熄风应坚持不懈,可合用养血柔肝熄风之法,药用当归、赤芍、白芍等;也可配用熄风化痰通络之法,药用天麻、钩藤等。以上诸药,均可作为治疗颤振病常用之药。瘀滞之血为死血、为干血,治当破血逐瘀,搜风通络。临床选用虫类药物,如水蛭、虻虫等。共同应用,以深入经隧,攻逐死血,通达四肢经脉,搜风活血通络,荡除浊邪。破逐死血,使脉道得通,经气得行,祛瘀生新,以通为补。但虫类药物作用峻猛,耗气伤阴,不能单独使用,应配以益气养血,滋补肝肾之法,攻补兼施。化痰也为重要一法,熄风以化痰,健脾以化痰,活血以化痰。药物选用天麻、钩藤、白蒺藜、薏苡仁、白豆蔻等。使邪去而不伤正,扶正以祛邪。
(五)扶正培本,缓图其功熄风、活血、化痰为治疗通则,但治疗颤振病的根本在于固本培源。调理脾胃以助后天之本。脾主升清,胃主降浊。清气得升,浊气得降,则中焦转枢通利,运化有度,气血生化有源,散布精微,滋养五脏,延缓脏腑功能的衰退。治以调补、清补为主,药物选用太子参、西洋参、黄芪、茯苓、白术、淮山药等。滋养肝肾,育阴熄风,为治疗颤振病的根本法则,应长期坚持。肝藏血,主濡润筋脉,肾为作强之官,伎巧出焉。老年性退行性改变都以肝肾不足为根本因素。治疗药物应选用制首乌、生地、熟地、山萸肉、杜仲、川断、枸杞子等。若病久肾阳亦虚者,可加肉桂、肉苁蓉。若脾胃功能尚可,也常选用阿胶、紫河车、鹿角胶等血肉有情之品以填精补髓。
颤振病病程绵延,治疗难取速效,当攻则攻,当补则补,或重攻轻补,或重补轻攻,攻补兼第五卷763施。最终应归到以补为主,长期坚持治疗,缓缓图之。
四、论“虚气流滞”虚气流滞是由于元气亏虚,气血相失,气血津液运行失常,从而导致气滞、血瘀、痰凝、经络阻滞的病理过程。费伯雄首先提出“虚气”的概念,他在《医醇剩义》中说:“操烦太过,营血大亏,虚气无归,横逆胀痛。”阐明了营血亏虚,虚气不行,而致气滞胀痛的病机。《医方集解》则明确指出:“气与血犹水也,盛则流畅,虚则鲜有不滞者。”故《医门八法》谓:“人之气血,止能不足,不能有余,其胀满凝结,为痞块为症为瘕者,滞也。皆似实而实虚者也。”(一)虚气流滞强调气血相失虚气流滞所以言“虚气”者,强调气衰不足,难以与血相匹配,以致气血相失而血气离居。
即《素问·调经论》所云:“有者为实,无者为虚,故气并则无血,血并则无气,今气血相失,故为虚焉。”又曰:“血气以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚。”若气衰不足,血气离居,则可形成“有血而无气”,血无气则不行,于是阻滞而为瘀血。如《医林改错》所云:“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而瘀。”若气虚不足以布,则又可发生“归并”,使虚者更虚,或并于上而为下虚,或并于下而为上虚,或并于左而右虚,或并于右而左虚。恽铁樵于《伤寒论研究》中指出:“凡健全之体,上下表里,左右如一,不是则为病,病则有偏胜,故上胜者下必虚;气并于右者,左不遂。”《医林改错》言:“元气藏于气管之内,分布周身,左右各得其半,人行坐转动,全仗元气……已有气亏之症,因不痛不痒,有空虚之隙,难免其气向一边归并……归并于左,则右半身无气……归并于右,则左半身无气。”现代研究发现血液灌流中“盗血”现象的存在,亦可认为是气血归并的一个佐证。
(二)虚气流滞强调因虚而流滞所以言“虚气”者,不仅含有气虚之义,而更强调其为致病之因,即因虚其气而为流滞。首先,虚则气滞,如《医论三十篇》所云“气不虚不阻,病中满者,皆因其虚之故。”《寿世保元·脾胃论》亦云:“气健则升降不失其度,气弱则稽滞也。”其次,虚则血瘀,如《读医随笔·承制生化论》谓:“气虚不足以推血,则血必有瘀。”《寿世保元·血气论》云:“气有一息之不运,则血有一息之不行。”此外,气行则水行,气化则湿化,气虚往往导致痰饮水湿的停留。如《四诊抉微·察行气》云:“肥人多中风,以行厚气虚,难以周流而郁滞生痰。”《伤寒贯珠集·太阳权变法》云:“无气则水不至,无阳则津不化。”《世补斋医书·释饮》云:“但有一毫阳气不到处,即为水之所伏留。”《证治汇补》云:“湿乃津液之属,随气化而出者也,清浊不分,则湿气内聚。”总之,气血亏虚,诸邪停聚,是多种疾病发生发展之关键。正如《医宗必读·古今元气不同论》所云:“气血亏损,则诸邪辐辏,百病丛集。”辐辏,即诸邪聚集之意。现代研究发现,久病气虚患者,诸如慢性心功能不全、血管舒缩功能障碍、免疫功能低下等,均存在着不同程度的血液高粘凝聚状态及微循环功能障碍。
第五卷764(三)虚气流滞以经络阻滞多见经络是运行气血,联络脏腑支节,沟通上下内外的通路。《素问·举痛论》云:“经脉流行不止,环周不休。”《风劳臌膈四大证治》云:“人之一身,经络贯串为之脉,脉者,血之隧道也。血随气行,周流不停。”若元气亏虚,营卫之行留阻,或为痰凝,或为瘀阻,经络凝涩,百病多变化而生。如《杂病治·内因门》云:“经络凝滞,营卫之行涩,则手足或麻或木,以经脉皆起于手足之端,而四末行远,气血罕到故也。”《万氏家传保命歌括·中风》云:“盖为痰泥经络,遂气血不行以营养其筋也。”现代研究认为,经络是在生命活动期间,疏松结缔组织中的基质处于胆甾相的状态。这种状态有利于输送体液、调控酶的活性,并在运动中协调生命的代谢过程。生命体通过体液晶体的排序效应来调控酶的活性,而体液之运送(经络循环)使得营气(营行脉中)不断地与各种酶接触反应。经络因之成为体内生化受控反应的一个类似于流水作业线的重要场所,进而使经络系统负担起“协调阴阳,平衡虚实”之重任。若人体之元气亏虚,体液晶体的排序效应减弱,必然招致体液的输送以及代谢活动发生障碍,形成“流滞”状态,从而发生各种疾病。
(四)虚气流滞以虚为本,以滞为标张景岳认为:“气之在人,和则为正气,不和则为邪气,凡表里虚实,逆顺缓急,无不因气而动,故百病皆生于气。”在正常情况下,血与津液的运行与输布,有赖于气的推动。人身之血,内行于经络而外充于皮毛,渗透肌肉,滋养筋骨,故百体平和,运动无碍。津液者,血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露。若在各种致病因素作用下,元气受损,则“虚气”不能正常运行和敷布,血与津液滞而为痰为瘀,从而导致疾病的发生。《医彻·中风论》曰:“肥人多气虚,气虚则生痰,苟根本不固,犹如树之扶疏而中空,则易倒仆也。”气为血帅,血为气母,气虚则无以帅血,血虚则气行迟滞。现代研究证明,血瘀证是内外因素作用下机体在形态、结构、代谢、机能诸方面改变,多个病理过程综合导致的凝血—纤溶系统及血小板功能紊乱,从而使“血行失度”,“血流瘀阻”,其病理基础可能与血管内皮细胞受损密切相关,这也是血栓形成的主要因素之一,可见元气受损是瘀血阻滞的根本原因。
虚气流滞,或为气滞,或为血瘀,或为痰浊,或夹寒夹热,或游走化风,病机变化本虚而标实,标不离乎“滞”。
气血之性,宜动不宜静,动则运行周身,静则为死气而血瘀,所以气贵宣通,血贵和畅。益气消滞必伍以理气通络之品,如四君子汤必用茯苓,四物汤必用川芎,六味地黄汤必用丹皮、泽泻即是此意。总之,虚为百病之因,治虚为百病之要。正如《景岳全书·传忠录》云:“凡临证治病,不必论其有虚证无虚证,但无实证可据而为病者,便当兼补,以调营卫精血之气。”总之,虚气流滞可导致多种疾病的发生发展,大凡脏腑亏损,气血津液运行失常,经络阻滞均可形成“虚气流滞”的病机状态,对其实质的探讨,有利于提高中医临床水平,促进中医理论的发展。随着医学科学的进步,研究手段不断提高,从整体器官水平逐渐向细胞分子水平渗透,对“虚气流滞”的探讨可望从更深层次上得到其本质。

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