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杏林墨香 每天早7：00 推送中医药干货盛宴 // 喜欢就置顶我，方便您找到我 高血压病的辨证论治 1.肝风有上冒和旁走之分、虚实之辨 肝风是由于肝阳亢盛所致，在病理反映上有两类情况：一是肝风上冒巅顶，表现为头部掣痛、眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时性厥仆，治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类。另一是肝风旁走入络，表现为肢体麻木、抽搐、肌肉目瞤动、项强、语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用豨莶草、地龙、蝎尾、僵蚕、臭梧桐等。 至于风阳亢盛，由于水不涵木、血不养肝而致者，虽有眩晕、肢麻等虚风内动之候，但必具肝肾阴虚之征，如头晕目涩、视物模糊、虚烦、颧红、腰膝酸软、舌质红、脉细弦等。 在治疗上应以滋水涵木为主，以达到内风平熄的目的，与阳亢风动、单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。具体言之，水不涵木者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、玄参、阿胶、女贞子、桑椹子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等品。 若阴血不足，血不养肝者，又当养血柔肝以熄风和络，用当归、地黄、白芍、枸杞子、首乌、黑芝麻等品。以上两类药物虽多交叉合用，但组方时应把握其主次比例，同时佐以熄风或祛风之品。 2.痰证当辨痰火、风痰、痰浊之异 痰盛者，一般多兼火象，上犯头目则头晕痛、目眩，内犯心神则神情异常、心烦易惊、呆钝、独语、喜哭无常，治当清火化痰，用黄连温胆汤、滚痰丸、雪羹汤合胆南星、天竺黄、竹沥、海藻、马兜铃、风化朴硝之类；若痰与风合，可表现风动痰升而见眩晕，又因风痰入络而致肢体麻木、重着不遂、舌强语謇，治应祛风化痰，取半夏天麻白术汤意配僵蚕、胆南星、白附子之类，或另吞指迷茯茯丸。若表现为痰浊之候，而无明显火象者，其症形体多肥，面色黄滞，头昏重，胸闷气短，痰多黏白，咯吐不利，嗜睡，泛恶，口黏多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等。气逆加旋覆花、苏子；嗜卧加胆南星、菖蒲、远志、郁金。这类证候，有的可进一步化火，但在本质上，每与脾气虚弱有关，若久延脾虚之症趋向明显者，当转予甘温补脾以治本。 3.火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别 火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。病势轻者清之即平，如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、槐花、车前子、泽泻之类；重者非泻不降，可用龙胆草、大黄、决明子等品。火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。另一方面，还当注意肝与心、肾的病理关系，若心烦易怒，寐差多梦，母令子实者，当本着“实则泻其子”的治法，配合泻心的黄连、木通、莲心。同时因相火生于肾而寄于肝，如下焦相火偏亢，而致肝火上炎者，又当兼泻相火，配合知、柏之类。 4.注意辨别泻火与滋阴的应用 肝阳偏亢者，苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久，终必耗伤肝肾之阴，肝火仅是暂时性的标实，阴虚才是根本性的原因，故苦寒泻火之法，可暂而不可久，宜与甘寒滋阴药配合，而不宜单用。若久用、单用苦寒药而不加佐治，则苦从燥化，反致伤阴；若病程已久，标实症状虽然比较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实，因标实掩盖了本虚的一面。如表现明显阴伤之证，当以滋养肝肾为主，从“虚则补母”考虑，益其肾阴，用知柏地黄丸、大补阴丸之类，菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚者合补心丹，药如天冬、麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、枣仁等。即使在实火明显的情况下，经用苦寒泻火药得效后，亦当滋养肝肾心阴，以谋巩固，否则仅能取效一时，而易于反复。张景岳《非风论》说“火盛者宜专治其火，火微者，宜兼补其阴。凡治火之法，但使火去六七即当调其本”，提示治火当注意阴虚的一面。 5.辨阴阳失调导致气血紊乱之治 唐容川说：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。”故脏腑阴阳失调，必然导致气血失调。因气为血帅，“气有一息之不运，则血有一息之不行”，血行紊乱，又碍气机之升降，故调气与和血两相配伍，气调则血和，血和气亦顺。由于高血压患者多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血。肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密切，且为本病的主病之脏，故调气以平降、疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用，但须按其主次选方用药。病缘正虚者，又当与养血、益气等补益法配合。临床观察凡在病程某个阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，表现气血失调之候者，采用调气和血为主的治法，疗效堪称满意。 如肝气郁结，胸胁苦闷痹痛，气不得展，或周身窜痛者，须理气解郁，仿丹栀逍遥意，用柴胡、青木香、白蒺藜、郁金、绿萼梅配合丹皮、山栀、黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者甚合拍。气血上逆，头重腿软，面赤，颞部筋脉跃起者，当顺降气血，诱导下行，用淮牛膝、茺蔚子、大小蓟、灵磁石、代赭石等药。血瘀络痹，四肢麻木者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、归须、赤芍、红花、桑寄生之类。若心血瘀阻，胸膺闷痛，唇暗舌紫者当化瘀通脉，用桃仁、红花、丹参、川芎、姜黄、乳香、失笑散、山楂等品，佐以青木香行气，如检查有高血压心脏病或冠脉硬化者可采用之。 6.辨温补脾肾变法之应用 温阳补气法多为高血压病后期，病程较久，阴伤及阳，导致阳虚变证的变治方法。此时血压虽高，但其全身症状，主要表现为阳气不足，因此，已非苦寒或单纯滋阴方法所能取效，误用反致伤害和抑遏阳气，必须从整体分析，防止单从血压考虑。温补法的具体运用，则当区别脾虚和肾虚的不同，分别处理。脾气虚者，多见于肥胖之人，形盛气衰，“土不栽木”而致风木自动，一方面积湿生痰停饮，而见标实之候，表现为“气虚痰盛”；另一方面又见中气不足、脾阳衰弱的虚象，表现气短、倦怠、头眩、痰多、泛恶、食后不运、大便不实、舌淡苔白腻、脉软等症，其病程久延之后，则尤为明显。当标实为主时，固当化痰，但如虚象为主时，就必须用甘温补脾之法，予参、芪、苓、术之类，补气以杜痰源，兼以化痰治标，仿六君子汤意培土栽木，若饮象明显，畏寒、心悸、呕吐痰涎、浮肿者，应合苓桂术甘汤以温阳化饮。这类证候可见于高血压心脏病伴有心衰之患者。 肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步的发展，此时不但阴中之水虚，同时阴中之火亦虚，以致火不归宅，虚阳浮越于上，上则头目昏眩，下则足冷、夜尿频数、步履飘浮、舌质胖嫩、脉象沉细、男子阳痿、女子月经不调，治当温养肾气，潜纳虚阳，使虚火得归窟穴。同时由于阳生于阴，今因阴伤及阳，故当兼予补阴以配阳，可以金匮肾气丸为基础方，阴阳并补，方中附桂虽属辛温，但可藉其温阳之力以助血脉之循行，附子功能强心，故对高血压后期心肾阳衰者，尤有较好的作用。若妇女因肝肾不足而冲任不调，月经失常者，可用二仙汤(仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母)及杜仲、苁蓉、桑寄生、茺蔚之类。二仙汤对妇女更年期高血压见肾阳不振之证者，若用之得当，可有极为明显的疗效；临床试用于男性高血压症见肾阳虚者，部分病例血压亦可获得较大幅度的下降。此即叶桂之温养肝肾法，但需注意去刚用柔。此外，在用大队补阳滋阴剂时，当少佐知、柏等苦寒泄降之品，以制温药刚燥之性，避免助阳太过，反致伤阴；同时，还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。 1.分证治疗必须注意病情的动态变化与个体差异 我们体会，高血压病从风阳上亢、痰火内盛、气血失调、肝肾阴虚、阴虚及阳五类证候辨治，可以适用于大多数病例，有助于诊治的规范化。但临证应当综合判断，辨证不必诸症悉具，只要从中找出主症特点，即可作为定证依据，同时必须重视证候的交叉错杂，兼顾并治，注意证型的相对稳定和演变转化的两重性，而药随证转是非常必要的。我们曾见少数患者因病证变化而前后服用过不同的处方，均获降压疗效，就说明了这一点。而在诊治常规的基础上，针对个体差异，相应变通组方配药，将更有利于疗效的提高。 2.调整阴阳，可以降低血压，改善临床症状，延缓病情进展 血压升高是机体阴阳的动态平衡失调所致。临床采用各种治法方药，调节阴阳归之于平，常可有效地降低血压，而且对巩固降压疗效起积极作用。临床所见，改善症状与降低血压的疗效并不完全一致，多数病例症状减轻而血压亦降，部分患者，特别是后期病例，经长期治疗虽自觉症状显减或基本消失，但血压仍处在高于正常的状态，但症状改善却标志着阴阳平衡失调有所纠正，这对延缓或阻止病情的发展，是有一定作用的。 3.标实与本虚每多错杂，治当酌情兼顾 本病有虚有实，标实可导致本虚，本虚又可产生标实，阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面，因此，在治疗时原则上应当标本兼顾。予以潜阳、滋阴，针对具体情况区别主次施治。一般病程不长，年壮体实，标症为急者，多以治标为主，久病下虚明显，年龄较大者，则以治本为主。同时当随着先后阶段病理的演变、虚实的转化相应处理。 引起标实的风、火、痰，三者既多错综并见，又易互为影响演变，因此，熄风、清火、化痰常需综合使用。一旦标证缓解，或久延由实转虚，就应重点转向治本，不宜攻伐太过。至于本虚，虽有肝、肾、心等区别，但亦互有影响，兼夹并病。由于肝的阴血不足，阳亢火旺，而上炎于心，下病及肾，常表现肝肾、心肝、心肾同病，因此，柔肝、滋肾、养心，亦多兼顾并施。此外，肝脾、肝肺同病，表现土不栽木，脾湿生痰，风木内动；或肝火犯肺，金不制木，风火上炎者，又当熄风化痰、培土栽木，或清金制木。 版权声明 |
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