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雄激素剥夺治疗是转移性前列腺癌的标准治疗，但是患者最终都会在平均1-3年的治疗后进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC，castration-resistant prostate cancer）。曾经CRPC患者并无有效的治疗手段而只能接受一些姑息治疗，自从2004年多西他赛被证明能延长转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC，metastatic castration-resistant prostate cancer）患者总生存后，近几年涌现出了如醋酸阿比特龙、恩杂鲁胺、卡巴他赛等针对mCRPC疾病阶段的药物，改变了这些患者的治疗现状，但是如何规范使用这些新的治疗手段最优化CRPC患者的获益是现今争论的焦点，也是一个未被满足的临床需求。各大指南纷纷更新了CRPC的诊疗规范，希望为医生和患者提供合理的指导方向。 一、CRPC的定义 1.2015年AUA指南：手术或药物使睾酮达到去势水平的前提下，出现PSA持续升高，无论是否伴有影像学进展的证据都可以确诊为CRPC。 2.2015年EAU指南：睾酮维持在去势水平（＜50 ng/dL 或 1.7 nmol/L），出现生化复发（连续3次间隔一周检测PSA值上升超过最低值的50%并且升高绝对值＞2 ng/ml）或出现影像学进展（骨扫描出现两个及以上新病灶或用RECIST评估软组织病灶为疾病进展）即可诊断CRPC，仅症状的进展不足以建立诊断。 3.2014年CUA指南：经过初次持续雄激素剥夺治疗(ADT) 后疾病依然进展的前列腺癌。应同时具备以下条件:(1)血清靠自同达去势水平( <50ng l=""><1.7nmol )。(2)间隔l="" 周，连续3="" 次psa="" 上升，较最低值升高50%=""> 二、CRPC的治疗 1.2015年AUA指南将病人分为6种类型，分别推荐对应的治疗方案： Index Patient 1: 无症状且无转移的CRPC患者 –维持去势治疗，观察(Recommendation) –对不愿接受观察的患者，可用第一代抗雄激素制剂(氟他胺，比卡鲁胺，尼鲁米特)或第一代雄性激素合成抑制剂(酮康唑+类固醇)(Option) –除非参加临床研究，否则不应推荐全身化疗或免疫治疗(Recommendation) Index Patient 2:无症状或症状轻微的mCRPC患者，没有接受过多西他赛化疗 –阿比特龙+强的松，多西他赛或sipuleucel-T疫苗(Standard) –对不愿或和不能进行上述标准治疗的患者，可用第一代抗雄激素治疗或酮康唑+类固醇治疗， (Option) Index Patient 3: mCRPC有症状，体质状态良好，没有接受过多西他赛化疗 –多西他赛化疗 (Standard) –阿比特龙+强的松治疗(Recommendation) –对不愿或不能接受标准治疗的患者，可用酮康唑联合类固醇，米托蒽醌或核素治疗(Option) –对于有骨转移症状且无已知内脏转移的患者，采用镭-223治疗(Standard) –不推荐雌二醇氮芥或sipuleucel – T治疗 (Recommendation) Index Patient 4: mCRPC有症状，体质状态差，没有接受过多西他赛化疗 –阿比特龙+强的松 (Option) –对不能或不愿意接受阿比特龙+强的松治疗的患者，酮康唑+类固醇或核素治疗， (Option) –对由癌症引起的体质状态不佳的患者，多西他赛或米托蒽醌化疗， (Expert Opinion) –对于有骨转移症状且无已知内脏转移的一部分有选择的患者，特别是体质状态与骨转移直接相关的，可采用镭-223治疗(Expert Opinion) –不推荐该类患者接受sipuleucel – T疫苗 (Recommendation) Index Patient 5: mCRPC有症状，体质状态良好，已经接受过多西他赛化疗 –可选择阿比特龙+强的松，卡巴他赛，恩杂鲁胺等药物治疗，如果患者在多西他赛治疗前已经获得阿比特龙联合强的松治疗，继续给他卡巴他赛或恩杂鲁胺 (Standard) –如果无法进行阿比特龙+强的松，卡巴他赛或恩杂鲁胺没有，可用酮康唑+类固醇治疗(Option) –如果中断多西他赛化疗时患者是获益的，可再次选择多西他赛化疗(Option) –对于有骨转移症状且无已知内脏转移的患者，采用镭-223治疗(Standard) Index Patient 6: mCRPC有症状，体质状态差，已经接受过多西他赛化疗 –姑息疗法，对于某些选择性患者，可给予阿比特龙+强的松、恩杂鲁胺、酮康唑+类固醇或核素治疗 (Expert Opinion) –不推荐此类患者进行全身化疗或免疫治疗. (Expert Opinion) 2.2015年EAU指南用流程图的形式指导临床治疗 3.2014年CUA指南相较而言更贴近AUA的治疗思路，也将患者分为6种类型，根据已有的循证医学证据推荐符合中国国情的治疗方案，如可获得药物与西方国家不同，传统的二线内分泌治疗药物仍有较重要的临床实践价值，除此以外也关注到前列腺癌骨转移的治疗，控制骨相关不良事件提高患者生活质量同时改善总生存状况。 虽然每个学会或国家的指南并不完全相同，但是对于CRPC仍是依赖雄激素/雄激素受体信号通路的肿瘤，所以抑制雄激素/雄激素受体是CRPC治疗的一大方向，经典的LHRHa药物始终持续应用于整个CRPC治疗阶段，以抗雄药物为代表的传统二线内分泌治疗在非转移性无症状的CRPC患者人群仍会有部分临床获益，期待未来的临床试验不但探索这些新型治疗方式的优劣，还能探索药物联合的优化方案，为患者提供多样化的选择空间。 参考文献： 1. 2015 Castration-ResistantProstate Cancer: AUA Guideline 2. 2015 Guidelines on ProstateCancer 3. 2014 CUA中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 |
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