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ENCHANTED研究结果显示，在减少急性缺血性脑卒中患者90天死亡或残疾方面，低剂量较标准剂量重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）未达到非劣效性，结果5月10日在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。 研究者将3310例患者随机分入低剂量阿替普酶组（0.6 mg/kg）或标准剂量阿替普酶组（0.9 mg/kg），患者平均年龄67岁，63%为亚洲人。主要终点为90天死亡或残疾（残疾定义为改良兰金量表评分2~6分）。结果显示，低剂量组、标准剂量组主要终点事件发生率分别为53.2%、51.1%（OR：1.09，95%CI：0.95-1.25，上边界超过非劣效性边界值1.14，P非劣效性=0.51）。 次要终点方面，对两组改良Rankin量表顺序分析结果显示，低剂量非劣效于标准剂量（OR：1.00，95%CI：0.89-1.13，P非劣效性=0.04）。低剂量组、标准剂量组主要症状性颅内出血发生率分别为1.0%、2.1%（P=0.01），7天内致死性事件发生率0.5%、1.5%（P=0.01）。两组90天死亡率无显著差异，8.5%对10.3%（P=0.07）。 点击查看大图 在接受“心在线”采访时，上海市第一人民医院分院神经科王少石教授表示，这项研究表明低剂量rt-PA（0.6 mg/kg）和标准剂量rt-PA（0.9 mg/kg）差异不大，但是这仍然不能将0.6 mg/kg作为临床应用的推广剂量。rt-PA标准剂量定为0.9 mg/kg，是以1995年美国NINDS研究、欧洲ECASS研究和北美多国联合的ATLANTIS临床随机、多中心研究结果为依据的。目前的这项研究并无足够证据表明0.6 mg/kg能达到0.9 mg/kg一样的临床效果的证据。所以0.9 mg/kg剂量还是指南的标准推荐。当然，这项研究为进一步的探索提供了方向。 在对北京大学第三医院神经内科李小刚教授进行采访时，他谈到这项研究是比较静脉rt-PA不同剂量溶栓治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性，比较了低剂量rt-PA（0.6 mg/kg）和标准剂量rt-PA（0.9 mg/kg）两个剂量组。这个研究中的大多数病例（63%）为亚洲人群。结果发现低剂量组的主要终点没有发现非劣效性于标准剂量组，反而低剂量组的安全性比标准剂量组更好，症状性颅内出血的并发症更少。 这项研究对亚洲人群的急性缺血性卒中患者进行rt-PA静脉溶栓有较大的指导意义。由于我国无国人自己的关于rt-PA静脉溶栓治疗的研究，国内的指南按欧美国家的指南推荐用0.9 mg/kg的rt-PA剂量。而日本的国家指南推荐的剂量为0.6 mg/kg的rt-PA。鉴于亚洲人群与欧美人群有巨大的差异性，亚洲人群的血管内血栓量比欧美人群少，大多数急性缺血性卒中为中、小动脉闭塞，所以rt-PA的剂量不一定需要那么大的剂量。国内静脉rt-PA溶栓的剂量一直有争议。ENCHANTED研究结果对我国的溶栓剂量有巨大的指导意义。另一方面，人们最担心的静脉rt-PA溶栓的并发症---症状性脑出血是阻碍临床静脉溶栓率的一个主要的因素，低剂量rt-PA溶栓的并发症明显减少，对鼓励医师提高溶栓率有很好的意义，再者，低剂量rt-PA对减少患者负担、降低医疗费用等卫生经济效益也有巨大意义。 不管是低剂量还是标准剂量，静脉rt-PA溶栓治疗大血管闭塞的急性缺血性卒中效果都较差，需要血管内支架取栓作为进一步治疗。根据ENCHANTED研究结果，先给予低剂量rt-PA（0.6 mg/kg）静脉溶栓，再进行血管内支架取栓的桥接治疗方案，对大血管闭塞的急性缺血性卒中的治疗是将来的方向。 来源：Anderson CS, et al. Low-dose versus standard-dose intravenous alteplase in acute ischemic stroke. N Engl J Med. 10 May 2016. Published online. ★ 专家简介 ★  上海市第一人民医院分院神经科主任、虹口区脑血管病诊疗中心主任。主任医师（二级），硕士生导师，终身享受国务院政府特殊津贴。2000－2002年在澳大利亚新南威尔士大学附属威尔士王子医院神经科学研究所完成临床博士后研究。1997年评为上海垮世纪学科带头人、2007年评为上海市劳动模范。 中华预防学会卒中预防与控制专业委员会全国常委、中国卒中学会理事，“红手环自愿者”服务团秘书长，中国医师协会神经内科神经心理及情感障碍专委会委员，上海医学会神经病学分会顾问、上海医学会脑卒中分会副主任委员、上海市康复学会神经康复分会副主任委员，上海市中医学会神经病学会副主任委员，国家卫计委全国医师定期考核神经内科专业编委会委员、上海市神经病学临床专科医师培训专家组秘书、上海市神经病学质量控制专家委员会委员、上海市医学会医疗事故鉴定专家。 中国卒中杂志、国际脑血管病杂志、中华脑血管杂志、Stroke杂志中文版等杂志编委。参加撰写11篇中国的专家共识，执笔撰写发表“卒中患者营养管理的中国专家共识“。曾获省、地级科技进步奖9项，国内外发表论文119篇，两项国家专利。  北京大学第三医院神经内科副主任、党支部副书记、主任医师、教授；研究生导师。 现任中华医学会神经分会康复组副组长；国家卫生计生委脑卒中防治工程专家委员会专家；中国卒中中心管理指导委员会委员兼副秘书长；中国老年保健医学研究会抗衰老分会副主任委员；北京脑血管病防治协会常务理事；北京脑血管病防治协会急性期治疗专业委员会副主任委员；中国老年保健医学研究会老年脑血管病分会常委；中国中药协会药物临床评价研究专业委员会脑病评价学组副组长；中华医学会老年医学分会神经病学专业组委员；中华医学会北京神经分会介入组委员；美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）会员；世界卒中协会会员；日本基因治疗学会会员；北京药理学会神经精神药理学专业委员会委员；《中国卒中杂志》编委；《中华老年心脑血管病杂志》编委；《中国组织工程研究与临床康复》杂志编委;《中国医学前沿杂志（电子版）》编委；《中国医学前沿杂志（电子版）》编委。《中华临床医师杂志（电子版）》和《中国神经再生研究（英文版）》杂志特邀审稿专家。受聘为北京市海淀区医学会医疗事故技术鉴定专家和'全民健康活动'专家组成员。 从事神经内科临床、教学及科研工作26年，具有丰富的临床经验。发表论文70多篇；副主编或参编专著4部，主译或参译专著3部。获得军队科技进步二等奖一项；在缺血性卒中静脉rt-PA溶栓方面全国领先，首创静脉rt-PA静脉溶栓联合神经保护剂（依达拉奉）治疗缺血性卒中的研究。主攻方向为脑血管疾病、帕金森氏病、运动神经元病等疑难杂症。 |
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