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胸痛的急诊思维 卫生部北 北京，100730 张新超
胸痛（chest pain）是急诊患者就诊常见的主诉，病因谱广泛，既可以是心脏原因，也可以是肺、胸、食道与胃等诸多原因，然而预后差异甚大，既可以是致死性的或是具有潜在致死性的，也可以是功能性的如神经症、高通气综合征。 一、急诊思维与处理要则 首先，急诊医生要能在尽量短的时间内依据病史、体格检查和辅助检查“三驾马车”从诸多复杂的胸痛病因中识别出有可能危及生命的急危重病例，准确评估病情的严重程度，并及时对危重症行多功能心电监测、吸氧、开放静脉通路，进行紧急的或必要的“救命”处理(如尚未明原因的胸痛伴有休克征象的急救)，同时查找可能致病的直接原因，进而给予对因性“治病”治疗。已明确胸痛原因的急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、导致心包填塞的心包炎和食道破裂是属急危重症，当直接进入相应治疗单元；而患者凡是伴随出现苍白、大汗、紫绀、明显呼吸困难、颈静脉充盈或怒张、气管偏移、呼吸音改变、严重心律失常、血压下降甚或休克征象等，不论病因如何也均属危急状态。 其次，其他生命体征平稳的一般性急症留院治疗。不确定原因的胸痛患者至少留院6~8h以上，观察演变。 急诊固然“急救”当先，如对于伴有呼吸窘迫、休克、气管偏一侧、单侧呼吸音消失的张力性气胸，当务之急是针头或胸管行紧急引流；但同时，我们需要对一些情况应尽可能考虑的周全，把握好“治病的度”，既要治疗又要避开未知的可能碰到的陷阱，走好“中庸”之路，如主动脉夹层累及主动脉根部时，临床上也可能出现心电图的ST-T改变或出现病理性Q波，同时心肌损伤标志物升高，表现出AMI的征象，对于此类病人如果过早的给予充分的抗凝和抗血小板治疗，不仅会影响诊断明确后的治疗，甚至加重病情。 二、诊断与鉴别思路 胸痛的原因众多，较常见的有：①胸壁疾病，如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、多发性骨髓瘤等；②胸、肺疾病，如肺栓塞、气胸包括张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等；③心血管疾病，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、心包炎、肥厚型心肌病等；④纵隔疾病，如纵隔炎、纵隔肿瘤；⑤上消化道疾病，如消化性溃疡、食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌；⑥紧张综合征、高通气综合征。 详尽了解病史、全面而重点的体格检查、基本或必要的辅助检查十分重要。 一）病史询问 1、部位和放射：胸壁疾病往往部位局限，局部有压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹成蔟水疱沿一侧肋间神经分布。胸骨后多提示心绞痛（AP）或急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、食管与纵隔病变。心前区多提示AP/AMI、心包炎。胸膜炎、肺栓塞、气胸之痛多位于胸部侧面。心尖区固定部位者多属功能性胸痛。胸痛部位越难以的清晰描述，越要注意严重病理性的可能，尤其应注意，若胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧务必警惕AP、AMI、心包炎、主动脉夹层。 2、性质：压迫（榨）性、闷涨感者多考虑AP/AMI。刀割样锐痛多属心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹。撕裂样剧痛者应警惕主动脉夹层。针扎样疼痛多为功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹。烧灼感则多为食管痉挛或食管返流。 3、诱发/缓解因素：心肌缺血性胸痛往往为劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解。非心肌缺血性胸痛：食管痉挛多由进冷液体诱发或自发；胸膜炎、心包炎随呼吸、胸部运动时加重；肌肉骨骼神经性胸痛随触摸或运动加重；过度通气性胸痛由呼吸过快诱发。 4、时限：平滑肌痉挛或血管狭窄之胸痛多呈阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死引起的胸痛多为呈持续性。疼痛持续30秒之内者多为食管裂孔疝、功能性疼痛，30分钟以上或数小时者多为AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌/骨骼痛。 5、伴随症状：伴苍白、大汗、血压下降或休克，见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸；伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌；伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎；伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿；伴吞咽困难见于食道疾病；伴叹气、焦虑或抑郁多为功能性胸痛。 除上述外，在鉴别胸痛原因方面，还应考虑几个致命性疾病的相关高危因素，如与AMI相关的年龄、性别、早发冠心病家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等；与主动脉夹层相关的高血压(中老年人)或Marfan综合症(青年人)；与肺栓塞相关的长期卧床、长途旅行、创伤/骨折、外科手术(疝修补术、腹部手术)、既往静脉血栓栓塞史、妊娠/产褥期、服避孕药等。 二）体格检查要点 血压、四肢脉搏、呼吸、体温等生命体征是否稳定，对于评价是否属危重状态极其重要；皮肤有否湿冷；颈部有无异常搏动，颈静脉怒张与否，气管位置居中或偏移；胸廓是否对称，有否单侧隆起，有无触痛或压痛；呼吸音有无改变，有无胸膜摩擦音；心界有无扩大，心音与杂音情况，有无心包摩擦音；腹部有无压痛(剑突下 胆囊区)；下肢是否单侧肿胀等。 三）辅助检查 根据患者的症状与病史特点，选择性地进行血常规/大便潜血、心肌损伤生物标记物(Myo、CK-MB、TNI/T 等)、心电图（ECG）、X线、D-二聚体(D-dimer)、动脉血气等检查、以及心脏超声/ 腹部B超检查，必要时应行螺旋CT、MRI、甚或冠状动脉造影（CAG）。 1、ECG的ST-T异常与病理性Q波可能发现心肌缺血与心肌损伤或坏死，也可直接检出各种心律失常等。应当注意，25%的AMI发病早期没有典型的临床症状，30%的AMI缺乏ECG特征型改变尤其是非Q波梗死者，大约1/3的急性胸痛患者ECG表现为正常，而这些患者中约5～40%的患者存在心肌梗死。肺血栓栓塞的ECG的SIQIIITIII征象缺乏特异性。 2、心肌损伤生物标记物的意义与应用：1）ACS早期诊断评估：有ACS相关症状的患者都应进行生物标记物检测，cTnI/T用于MI诊断，若不能检测cTn, 可用CK-MB 质量检测来替代；症状发作6h以内的患者，除cTn外，还应检测早期坏死标志物肌红蛋白或心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）。2）评价早期溶栓治疗效果；溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移, 标志再灌注。3）在发病早期cTn水平增高阶段, CK-MB是检测有无再梗死的标记物。鉴于影响cTnI/T的因素众多，评价其意义时要充分结合症状、ECG等。 3、D-dimer是交朕纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活动时，D-dimer升高。研究已证实，D-dimer应用于排除深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞的阴性诊断价值非常突出，已作为首要筛选指标之一：D-dimer阴性且改良式wells score小于2分时，可排除DVT；D-dimer<0.5 mg/L，可基本排除急性肺栓塞，对于除外主动脉夹层也有很高的敏感性和阴性预测值。不仅如此，D-dimer显著升高还可能代表夹层撕裂的范围较广泛，不良预后风险增强。 4、X线检查 可直观发现气胸，对于肺血栓栓塞、主动脉夹层等也有一定提示性意义。 5、动脉血气分析 不仅对于肺栓塞诊断有帮助，更能通过检出低氧血症等评估危重状态。 四）几点注意事项 1、胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致，不要被表象所迷惑。 2、警惕不典型胸痛症状，如老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。 3、对新发的胸痛尤其是第一次发生胸痛的40-50岁年龄的男性患者，即使心电图、心肌损伤标记物正常也要警惕初发心绞痛的可能。 4、特别指出，病情会随着病变的进展而演变，务必要动态评估可能的变化，进行反复的查体和ECG、X线、心肌生物学标记物等辅助检查。根据病情选择辅助检查宜先简单易行。 |
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