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浅谈针灸“病-症-位”结合取穴与辨证论治 张雪 刘志顺 (中国中医科学院广安门医院南区，北京 102618， 中国中医科学院广安门医院，北京 100053 摘要：部分学者认为目前针灸辨证论治体系在理论和临床上缺乏自身特色和优势，不能僵化套用中医其他学科辨证论治的方法，应该有自己独特的、更为实用的理论体系来指导治疗。所以，根据针灸的诊疗特点，“病-症-位”结合取穴的方法应运而生，成为针灸临床诊治疾病的法则。该法和辨证论治理论并不矛盾，二者都是在中医学总体原则指导下，针对不同学科特点而提出的诊疗方式，经过实践证明，该法的疗效更佳，更有利于针灸的推广和使用。 关键词：针灸，辨证论治，“病-症-位”结合，诊疗方法 “病-症-位”结合取穴，是针灸临床时根据疾病的病名、特点、症状、所涉的脏腑、经络等来选取相关穴位[1]。因为部分学者认为目前针灸辨证论治体系在理论和临床上缺乏自身特色和优势[2]，所以根据针灸的诊疗特点，提出“病-症-位”结合取穴的诊疗模式，以此作为临床上诊疗疾病的法则。许多针灸医生通过实践证明该法是可行的，并且已经把它应用于针灸临床中来指导疾病的治疗，疗效较为满意。但是，“病-症-位”结合取穴是在现代实践经验上得来的，该法理论依据不足，缺乏说服力并难以推广使用。针灸作为庞大的中医学中的一个分支，其辨证理论一直照搬中医其他学科的模式，缺乏自身的特色，能阐述其理论特点的古籍和论著也凤毛麟角。所以，“病-症-位”结合取穴的诊疗模式，不应该只停留在现代实践的层面，更应该从理论方面进行探索，挖掘出它的特点和精髓，使其得到升华和普及。所以，笔者试就针灸临床上病“病-症-位”结合取穴和辨证论治的特点作一粗浅探讨，并阐述其和辨证论治的关系，说明其意义。 1. 中医辨证论治的涵义 辨证论治起源于《内经》、《伤寒论》，是中医药学特色与精华，是指导中医诊治疾病基本原则，是取得最佳临床治疗方案和最佳疗效的基础[3]。它是临床上中医治疗疾病的前提，只有把证辨别清楚了，才能实施有效的治疗。中医的诊断方法分为“四诊”和“八纲”[4]，四诊是治病的第一步，是感性认识阶梯；“八纲”是第二步，是理性认识阶段；辨证论治中这个证的得出是通过四诊和八纲所得，归纳出来的核心病机，从而得出是某个证，再通过这个证确定治法和方药。这一系列即是“辨证论治”过程。辨证的过程是一个复杂的过程，中医基础理论有：“阳虚生外寒，阴虚生内热，阳盛生外热，阴盛生内寒。”这里面需要医生运用阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证，结合望闻问切四诊所得，确定证型，然后再确立施治原则，做到“制其胜，补其衰”。 但是，在临床中我们经常会遇到这样的情况，同样是辨为某个证，可能选择不同的方药，即同一证型的施治法则可能会不同。例如临床上发热病辨为热毒内结的病人，我们可能会选用犀角地黄汤，也可能会用千金苇茎汤，四妙勇安汤，还可能会选择小陷胸汤，或者选择大承气汤。为什么同一个证型会使用千差万别的方剂呢？因为临床上中医在辨为某个证型时，是参考四诊和八纲所得，但是，在治疗选方时势必会和疾病的名称、患者的症状和病变部位和特点相联系，以确定疾病所在脏腑、病机和病情的演变。从上面实例可以看出，虽然证型相同，但疾病的性质、病变部位、症状不同，施治方法自然不同。所以，在辨证论治的过程中要结合考虑疾病、症状和病位，而辨证论治的结果也是在综合考虑病症位的前提下得出的，即所辨为何证。可见，从中医诊治疾病过程，就是运用四诊八纲，综合疾病病机或性质、症状、病变部位，得出某种证型，针对主证和（或）兼证选方用药治疗的过程。 2. 针灸“病-症-位”结合取穴的涵义 针灸学的发展过程中一直没有形成系统辨证论治体系［5］，因此，经过不懈的实践和探索，现代医家提出“病-症-位”结合取穴的诊疗模式。该诊疗模式是在针灸临床过程中，逐渐形成的一种更为直观的诊疗方法和过程，这种诊疗模式的形成是与针灸治病的特点相联系的。针灸临床诊治疾病主要是根据经络的循行分布(包括经络的交接、交叉、交会)、属络脏腑、联系器官、生理功能、病候特点，通过辨证归经、辨位归经与经络诊察归经等来确定疾病的经络归属，从而选择相应的经络治疗方法[6]。在这其中，套用中医其他学科辨证论治的模式难以体现针灸的理论和特点。以针灸科最常见的优势病种中风为例，针灸治疗中风，中风病变在脑，首先根据“病”选取主穴，百会、风池、风府为中风病主穴，针对患者的主症(偏瘫、构音障碍、失语、吞咽障碍、认知障碍、精神障碍、二便障碍、平衡障碍)选取配穴，“口角蜗[c1] 斜加颊车、地仓……下肢不遂者加环跳、阳陵泉……足内翻加丘墟透照海”。结合病机(瘀阻脑络，髓海被扰)，确定病变部位、反应点及所涉及的经脉，以调理髓海、补虚泻实为原则，施以相应的处方、腧穴和针刺疗法进行治疗[7，8]。这个诊治中风的过程就是应用“病-症-位”结合进行诊疗的过程，其施法选穴体现了针灸的理论和特点。 “病-症-位”结合取穴的方法更接近西方医学的思维模式，西医往往是先根据患者的症状表现、体征、结合病史和辅助检查，诊断为某种疾病，再根据指南推荐和实践经验作出诊疗方案。诊疗方案是在经过分析和经验之后得出的，并且要根据病人症状和体征的变化调整治疗方法，其中，对疾病发生发展变化的生理、病理机制的理解和分析是贯穿诊断和治疗始终的，完全套用和照搬是僵化的，难以适应临床病情变化的。可见，“病-症-位”结合取穴是在实践经验上得出的，更符合现代人思维模式的，更能体现针灸学特点的取穴方法。所以，“病-症-位”结合取穴的提出是中西医诊疗模式交融的产物，而中医和西医根本不是对立的，西方医学对病因、生理、病理的阐述，对人体具体器官组织的认识，并由此确定的治疗方案，尤其是个体化的治疗方案，不也体现着中医治病求本、同病异治的精神吗？所以，“病-症-位”结合取穴是一种采集中西医之长的先进临床诊治思维方法。 3. “病-症-位”结合取穴和辨证论治的关系 疾病的病名可以反映疾病的病因、病性、以及疾病的特点，症状是疾病发病后在人体表现出来的征象，病位是疾病侵犯的部位，可以是脏腑，也可以是经络。这些都是诊治疾病的要素。在中医辨证论治中，病、症、位是辨证的基础，疾病的证型是根据这些表现所归纳总结出来的能深刻揭示疾病本质的凝炼文字。临床医生认识一种疾病，中医一般是通过望诊、闻诊、问诊和切脉确定为某种疾病，某种证型，再选方用药来施治；针灸医生是根据诊室的条件[c2] 和医生自身的专业知识，侧重先通过中医或西医的诊疗知识和技能作出诊断，然后考虑该病的发病机理，是外感还是内伤致病，是否存在阴阳偏盛偏衰，是哪一经或哪几经的病变，这样病因病机找到了，对应的治法正是针对病因病机而来，从而辨为哪条经络所病，再针对主病、主症和病机特点选择主穴和配穴。因为针灸毕竟不同于普通中医其他学科，穴位的选择至关重要，选穴方式包括局部选穴、随证选穴、邻近选穴、辨证选穴、远端选穴；在选配穴过程中，要根据疾病病位、病因病机等方面综合考虑[2]。 针灸虽然是中医学的一个分支，但是针灸的理论和方法和中医其他学科即[c3] 有相同之处又有别。二者都是在中医整体观念和辨证论治的指导下，通过中药或针灸的方法的[c4] 诊治疾病。不同的是在辨证方法上中医其他学科重视脏腑、八纲、气血津液、三焦等辨证，针灸重视经络辨证。早在《内经》中有“凡刺之方，必别阴阳”，“用针者，必先察其经络虚实……乃后取而下之。”这体现了针灸经络辨证之法。经络学说是针灸学的理论核心，经络不仅具有明确的生理和病理意义，而且也具有明确的诊断、辨证和治疗意义[9]。经络是针灸学的主体和灵魂，针灸的辨证治疗过程不能离开经络。“病-症-位”结合取穴，是把辨病和辨证相结合[c5] 的一种取穴方法，它重视疾病的性质和症状，以及病变涉及的经络和部位，使疾病和针灸的经络腧穴理论有机联系在一起，在临床治疗中使整个诊治过程更为细致和直观，更符合现代人的思维模式，更易被针灸医生接受和使用。 所以，“病-症-位”结合取穴和辨证论治是并不矛盾的，病症位的辨别是辨证论治的前提，辨证论治是对病症位的提炼，病症位结合的诊疗模式是在辨证论治理论指导下，使疾病的诊疗更加具体化的一种表述，二者是一种相互统一的关系。 4. “病-症-位”结合取穴的意义 4.1提高临床疗效 “病-症-位”结合取穴的方式已经广泛应用于我院中风病的诊疗中，这种根据疾病的病名、特点、症状、所涉的脏腑、经络等来选取相关穴位的方法，对于改善中风病人的临床症状，较以往的脏腑八纲等辨证方法效果更好，现在正积极用于其他疾病的诊治中。例如腰椎间盘突出病人，根据疾病性质、症状和病变所涉及经脉选择穴位。主要取足太阳膀胱经之穴位，因为膀胱经行身之后，从项、背、腰、尻至下肢，所经部位筋肉分布最广；同时太阳经多血少气，少气则易卫外不固，气病及血，血病及气，气滞血瘀，血瘀碍气，故膀胱经病变多以经脉循行所过之处的疼痛表现为主[10]，所以常常选取膀胱经上的大肠俞、委中、阳陵泉、承山等穴位。除此之外，还根据症状和涉及位置选取病变腰椎间盘及上下节段的夹脊穴，疼痛点的阿是穴。经过临床实践证明，这样取穴疗效可靠。除了经验医学证明这种取穴方式有效外，循证医学的引入，也为该取穴方法的使用提供了科学依据。根据针灸试验研究和系统评价的相关报道，以前采用的辨证论治方法经过临床疗效评价，得出的结论经常是疗效不确切或不明显，或没有作用[7]。所以，我们不得不思索通过建立适合针灸临床取穴的辨证模式来提高临床疗效，而“病-症-位”结合取穴方式就是使疗效得到肯定评价的前提。 4.2完善针灸理论 针灸疗法起源于上古时代，那时我们的祖先就开始使用“砭石”治疗疾病。到《内经》时期，已有比较成熟的针灸理论体系和方法。像后来《针灸甲乙经》、《针灸大成》等著作，都结合临床对针灸理论作了更完善的解释和说明，所以，针灸得到了极大的发展。然而，近代和现代对针灸理论的研究较少，未能形成系统、深入的理论研究，尤其是针灸辨证治疗一直遵循中医其他学科的方法，没有适合自己的辨证理论体系。殊不知一个学科的发展，理论基础是前提，只有理论完善、才能正确地指导临床和科研的方向，反过来通过不断地临床和科研，又可以验证现有理论的正确与否。所以，探索适合针灸临床的新的辨证取穴方法，使针灸的理论研究更加完善，才能从根本上带动针灸水平的提高。 4.3有利于针灸在世界的推广 随着中医药现代化的发展，中药和针灸逐渐传入世界各国，我国与世界其他各国的文化交流日趋密切，让西方国家的人们认识、理解并认同中医药文化，扩大交流合作，是我们的迫切愿望。由于中西方文化差异和思维模式的不同，中医基础理论难以被西方人理解。辨证论治作为中医的核心理论和指导法则，更是因其抽象含义难以被西方人接受。“病-症-位”结合取穴的方式更适合西方人的思维模式，更易被其理解和接受。所以，采用“病-症-位”结合取穴有利于针灸在世界的推广使用。 |
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