关于提高针灸辨证论治水平问题

       提高辨证论治水平是每个临床医生都在追求的目标，也是医学发展的需要。针灸医生到底如何才能提高辨证论治水平，我想谈一点不成熟的认识，请同道指正。

       由于中医和针灸医生都是采用归纳和综合的认识方法来看病的，所以辨证论治水平的高低，主要与两个因素有关，一个是掌握医学科学知识的多少，二是分析综合能力的高低。

       掌握医学科学知识首先应充分拒绝中医理论体系的核心阴阳五行帐项，经络学说以及有这一学说所派生的诊法、症候、病因、病机和治法等理论，其次还应当尽量掌握那些有助于深化上述理论的有关现代医学科学知识。

        提高分析、综合能力，是指运用上述理论知识去精心探求各种医学现象之间的联系，从中找出每个病症的理、法、方、术，并反过来用临床疗效对既定的理、法、方、术进行时审度和修正。要想提高分析综合能力，除需具备扎实的理论基础之外，勤于实践和勤思考是必由之路。兹以临证诊疗程序为线索，逐项加以阐明。

　　一、诊查

       诊查，是对疾病进行调查了解，为辨证论治提供依据的工作，应该力求周密准确，最忌草率从事。而针灸医生中，轻忽诊查者有之，这种毛病是提高医疗质量的一大障碍，应该加以克服。

       传统诊法包括很多内容，而临床任务又迫使我们不得不在短时间内，迅速完成诊查工作，因此，能否熟练驾驭诊疗，就成为考察临床医生工体的一个重要方面了。为了便于接受理解和掌握传统转发的内容，不妨记住下面的歌诀。

　　１、问诊

       诊病省疾问为先，问俗、问讳、问所便，主证、兼证、既往病，问明原委顺序填，病变先后关标本，时间概念理昭然，情志气候地狱变，饮食劳倦可相干？参照中医“十问歌”，有的放矢问无偏。

　　２、望诊

       望“神”为首理分明，全身状态寓其中。五色实由五脏主，泽枯反映气血情。形体、动态亦需望，病症各异状不同。五官、五体排出物，项之细审不放松。更有舌诊含深义，精心掌握妙无穷。

　　３、闻诊

       闻诊包括嗅和听，闻其五臭听五声。语言、呼吸、呕、呃、嗽，汗、便、痰、涕各有征，临证皆需详审，征象有别病不同。

　　４、切诊

        切是诊脉和触按，临床价值休小看，如若手下功底浅，劝君务必苦修炼。诊脉包括内容多，请记《金鉴》脉诊歌，此处尽把诊序讲，以防漏诊出错讹。一侯浮沉分表里，二侯至数辨寒热，三候形态思主病，各部分审精雕刻，脉案应该详尽写，以备辩证细切磋。触诊价值也不小，触按尺脉和肌表，胸腹手足也当触，可惜而今用者少，歧黄之术不该废，颇应深入去探讨，尤其针灸经络诊，愈用愈觉是法宝。

　　５、其它诊法

       上诊述法，是中医传统乘法的主要内容，其中汇集了古代医家运用各种感官感知病症的极为丰富的经验。不过，随着医学科学的发展，人类除去利用自身的感官感知医学现象之外，早已创制了大量的科学仪器，用以间接洞察更细微的医学现象和本质。目前被西医用于诊断方面的仪器已经不计其数。我想，中医同样应该掌握这些手段，用以发展自己的诊断学，此外，西医学在其发展过程中逐步积累起来的有关人体内的大量正常值，从中医角度来看，也都不同程度地反映了阴阳平秘的情况。因此，这些内容我们也不妨加以参考，为中医的诊断服务。当然，研制专门反应中医诊法特点的新仪器，以提高中医的诊断水平，则更属必要。

　　二、辩证

　　中医的辩证方法，虽有八纲辨证，脏腑经络辨证，气血津液辩证，六经辨证，卫气营血辨证，三焦辨证，病因辩证等多种，但总的来说，都是在阴阳五行藏象经络学说指导下，运用援物比类的方法，对四诊提供的依据进行分析和归纳，以判断疾病的病位、病性、病势、病因和病机，所以临床辩证完全可以执简驭繁，径直以回答这几个问题入手。

       病位，是指疾病所在的部位，中医的病位概念与西医不同，它要求作出的回答是：疾病在表还是在里？在何脏、何腹、何经、何络？在卫、气、营、血的哪一层？在上、中、下三焦的那一焦等等。

　　病性，是指疾病的性质属寒还是属热？属阴还是属阳？这个问题的提示，反应了中医独特的病理观——用阴阳的偏盛或偏衰来概括疾病的本质。

　　病势，是指邪正双方斗争的形势，要求回答的问题是：病体处于邪气实为主要倾向的阶段，还是正气虚为主要倾向的阶段？亦或是邪正相持、虚实错杂？强调判明病势，是中医整体观与恒动观的突出体现，说明中医是把疾病置于“天地万物不停运动变化”的哲学观点之下来认识的。这无疑是站在了科学应有的高度，把握了疾病最基本的规律。

病因，是指引起疾病发生的原因。中医惯于把形形色色的病因分属于内因、外因、不内外因三个方面，即所谓“千般疢难，不越三条。”

　　病机，是综合以上四个方面的内容，对疾病的发生发展及因果转化关系等作出确切的分析判断，以便制定消除疾病，恢复健康的措施。

　　上面讲的是认识疾病的思路，也就是辩证的过程。而最终落实到病历“辩证”栏下的字句，则是从病机中概括出来的结论。

　　应该指出，这一套认识疾病的思辨方法，是中医在与疾病作斗争的漫长过程中，反复锤炼升华而成的，其实用价值是不言而喻的。但是，医学在发展，历史在前进，今天看来，某些原有的理论内容也不见得就是尽善尽美。拿病因学来说，似乎就有充实、完善的必要。例如：铅中毒、汞中毒、放射病、航空病的病因属于中医病因的哪一种？血清病、血色病、过敏性休克等病的病因又属于中医病因的哪一类？诸如此类的问题，都是应该用发展的眼光加以研究和明确的。　

　　三、治法

　　由于中医认为，疾病的发生发展是由各种病因作用于人体而引起阴阳失调的反应。或者说，整个疾病过程都是邪正双方斗争的过程。所以，调整阴阳和补虚泻实就成为中医治法的核心了，而实际上，调整阴阳也是通过补虚泻实来实现的。因此只有补泻两法才是中医一切治法的渊源。就补虚来讲，由于体质的不同，则可以分为补气、补血、补阴、补阳等等；就泻实而言，由于邪气性质的不同，则可分为祛风、祛寒、消暑、利湿、除燥、清火、发汗、通下、解郁、化滞、涤痰、逐淤、驱虫、开窍等等。如再结合病位，则又可派生出补何脏何腹何经何络之何虚？泻何脏何经何络之何实等等。总之，证为法极，法随证变。只要临床辩证得体，治法自可泾渭分明。

　　四、方术

　　在针灸学科，治法是要通过刺激经穴来兑现的。因此，穴位的选配和刺激方法的选择，对于疗效起着决定性的作用。

　　选穴配方，讲究精当巧妙。能否做到这一点，取决于对中医理论特别是经络理论和腧穴知识的熟悉程度。实践证明，只有即了解腧穴局部、临近、远隔及全身治疗作用的一般规律。又熟知每个穴位独特的主治效能，才能选穴精当。只有既了解经络理论的本经循行、相关藏象、所主病症、标本根结、别络所属、经筋皮部，又熟知经络之间的表里联系、同名联系、交接联系、生克联系、气街联系、奇正联系等等，才能配方巧妙。

　　关于刺激方法（即施术方法），只有结合了机体的反应性才有临床意义。大家知道，有机体的经穴，对于许多刺激都有双向性和多能性的反应特点。例如，同样刺激内关穴，可使心动过速者心率减慢，也可使心动过缓者心率加快，同样刺激中极穴，可使癃闭者排尿，也可使遗溺者止遗等等。这就是经穴反应的双向性。又如，在病位相同，穴位合理的前提下，刺激同样的穴位，既能镇痛，又能止痒；既能消肿，又能解毒；既治痹证，又治萎证等等，这就是经穴反应的多能性。正因如此，所以只要穴位选择的相宜，则无论采用针刺、艾灸、电疗、磁疗、激光、微波等何种刺激方式，往往都能取得一定的疗效。

　　但是，针刺与其它刺激方式比较，毕竟有其优越之处，针刺能够比较灵活地掌握要刺的部位和刺激量，通过刺激各层组织，引起机体内部更广泛的反应。因此，针刺操作本身就别有一番过细的功夫，功夫深的疗效就好，功夫浅的疗效就差，这种功夫就是我们所说的“针刺技术”。针刺技术的关键在于：以不同的机体反应性及疾病特点出发，去决定针刺的深浅、方向、数目、刺激强度、刺激时间，以及驾驭针感的本领。这就是《内经》所强调的“上守神”的含义。至于针刺补泻的作用，那是寓于整个针刺过程之中的，集中体现在因人、因病、因穴的不同而输入给病体以不同的刺激量。刺激量合适与否，主要依靠患者的反应，一般而言，以患者能够耐受和针感明显为度。只有这样，才能收到泻实不伤正，扶正不留邪的良好效果。

　　同样道理，应用灸法和其它刺激手段于经穴以治疗疾病，补泻效果的优劣，也主要取决于刺激量的掌握是否相宜。

　　以上是我的一点粗浅体会，我认为这是提高针灸辩证论治水平不可轻忽的问题。

——张世雄于1985年

张世雄老师对三阴交的灵活而广泛的运用，而得别号“张三交”。