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文／浙江省杭州市卫生计生委主任 腾建荣 在“建立分级诊疗制度”的改革中，利用大型综合医院的技术优势和龙头地位建立医联体，带动基层能力提升，近几年各地进行了不同形式的尝试。医联体的意义，在于明确各层级医院的功能定位，形成功能互补的预防、治疗、康复一体化区域服务模式和分级医疗服务模式，真正体现防治结合的大卫生理念。 杭州市依托“智慧医疗”建立的医联体，突破了分级诊疗的瓶颈，在2015年首次体现了市属综合防治结合性医院门诊量的明显下降和社区门诊量的大幅增长，初步构建起新型的大卫生理念。 “智慧医疗”构起新桥梁 如何吸引病人到社区、到基层医院首诊，是建立分级诊疗体系的难点。建立大医院与社区医院的紧密型医联体将有助于提升社区居民对社区医院的信任度。而3年前开始实施、领先并享誉全国的杭州“智慧医疗”和优质医疗资源共享工程为杭州市建立医联体提供了基础工程和优势条件。 2013年，根据大医院门诊患者中有50%以上为慢性病患者、心脑血管病为社区老年人的主要病种，原杭州市卫生局实施市属医院与社区的区域优质医疗资源共享工程，即通过互联网技术和“智慧医疗”应用，杭州市主城区的5家市属三甲医院与同一城区或邻近城区的社区卫生服务中心之间建立医学影像会诊中心、心电会诊中心、消毒供应中心和慢性病联合诊疗中心。市级医院专家通过网络系统为社区医院提供疑难影像片、心电图的免费会诊；专家到社区慢病联合门诊坐诊，为社区医院带教培养首席慢病管理医生。如杭州市一医院与上城区、下城区建立“四大中心”，并为两区共12家社区卫生服务中心各培养1名首席慢病管理医生。 2015年市属医院与社区建立紧密合作医联体时仍沿袭了“四大中心”的区域划分和合作模式。远程心电、远程影像会诊、慢病联合门诊和双向转诊等诊疗手段，让大医院的优质医疗资源直抵最基层，特别是社区慢病联合诊疗中心，契合了社区大多数病人的就诊需求，病人在大医院和社区的就医需求得到无缝衔接，给病人带来了实实在在的方便。 医联体让双向转诊畅通 在运行模式上，杭州医联体内成员单位的管理、专家号源、信息平台、多点执业开展、业务指导培训、慢性病管理同质化，特别是备受居民关注的社区慢病药品供应也将逐步同质化，让医联体真正发挥作用，惠及民生。 医疗资源统筹管理。在医联体内，实现预约号源、慢病责任医生团队、住院床位、诊疗科目设置、医务人员和信息平台等医疗资源共享，进行统筹管理。 慢病药品统一配备。医联体内成员单位适当增加慢性病、常见病及相关专科药物的配备种类，并在医联体内保持相关药物的一致性，以方便病人在社区就诊配药。目前，杭州市社区卫生服务机构用药品种已达1000多种（其中新版基药812种，允许自行采购配备药品200多种），能较充分满足居民的就诊需求。 病人双向转诊通道畅通。杭州市卫生计生委新建成的“杭州市转诊预约平台”连通了在杭州的23家省市级医院和主城区51家社区卫生服务中心及下属社区卫生服务站，病人可以方便地双向转诊，实现诊疗信息共享。市级医院对基层上转患者开通绿色通道，提供优先预约专家、专科门诊，优先安排检查，优先安排住院的“三优先”服务。2015年，市属医院通过“杭州市转诊预约平台”转诊预约累计5342人次。其中，杭州市第一人民医院即转诊2483人次，双向转诊数位居市属医院之首。 技术帮扶多渠道。大医院慢性病专家定期到社区慢病联合门诊坐诊带教，组织多个科室学科带头人或技术骨干不定期深入社区医联体分院坐诊、全方位辅导。社区慢病首席医生到大医院跟随专家坐诊、查房，以提高诊治水平。通过“智慧医疗”和“四大中心”的远程心电、远程影像、远程病理、大型医学检查检验等，让社区病人享受到便捷的“网上诊疗”。 医技人才柔性流动。鼓励市级医院医生（含退休医生）到医联体内社区卫生服务中心多点执业。市级医院医生在医联体内社区卫生服务中心的工作经历，计入职称晋升前服务基层工作时间。医疗人才的流动，让社区有了更多来自大医院的医生。 杭州医联体做到了“让医生跑、让技术跑，而不是让病人跑”，有效解决了社区医疗技术不高、社区药品不全、大型检查设备缺乏等分级诊疗的瓶颈问题，让居民在社区家门口就能享受到大医院的优质医疗服务，有效促进了分级诊疗体系的建立。 到2015年年底，杭州市辖区内绝大多数二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接；60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。 实施交融式深度双向转诊 杭州医联体工作实施以来，也暴露出一些问题：如医院——社区合作需求的深度和广度需要深化；双向转诊的规模有限；绩效考核机制还不够完善，医院——社区医务人员工作积极性需要提高；全科医生培训还需进一步加强，培训内容、培训模式还需要创新，以更适应基层工作；非医疗领域的紧密合作还有待突破。 下一步，杭州市将采取措施增进大医院与基层医疗卫生机构的紧密合作，增强医联体的凝聚力和驱动力。进一步实施交融式深度双向转诊。完善转诊细则，大医院的慢病诊治团队与医联体分院社区医生之间建立直通渠道，让每一位上转患者享受到“三优先”服务，安排社区医生参与查房；对下转患者开展延续服务，及时提供后续治疗方案,确保治疗的延续性，安排主管医生到社区进行随访，提升慢性病诊治水平。进一步提升信息共享能力。继续完善区域信息平台，快捷实现普通门诊、专家门诊、医学检查、住院等“四项预约”，加强“四大中心”建设，实现疑难病例的网络会诊和及时双向转诊。进一步丰富社区医生培训形式和内容。对社区医生进行多样化培训。推行一对一带教模式，选派优秀社区首席医生到大医院门诊、参与查房。深化“双下沉、两提升”工程，大医院选派高年资专家定期到社区卫生服务中心坐诊、带教，提高全科医生对常见病、慢性病的诊疗能力。慢病治疗药品统一配备，在医联体内保持相关药物的一致性。依托现有的信息共享平台和临床检验中心，推进大医院和社区卫生服务中心的检验结果互认。推进市属医院人事编制员额制和绩效工资改革，对医联体工作的考核以双向转诊人次、信息平台互通共享情况、医联体工作任务完成情况、患者满意度等指标为重点进行绩效考核，并给予相应的奖惩。 （作者系浙江省杭州市卫生计生委主任） 编辑 王朝君 |
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