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长期机械通气 气道保护 需要长期气管内吸痰 上呼吸道梗阻 口腔、咽部或喉部有创伤或感染 降低镇静程度 颈椎不稳定性骨折 颈前部严重感染 尚未控制的凝血功能障碍 已经控制住的局部感染 凝血功能障碍 高PEEP或FiO2需求 无法确实标定生理解剖位置（如过度肥胖、脖子短粗、颈部伸展能力差、甲状腺过度肿大、气管移位） 气切部位靠近烧伤创面或手术切口 颅内压升高 血流动力学不稳定 颈部放射治疗史 气切是一个选择性，择期的操作，在气切前最好把可逆性的危险因素（如凝血障碍，高PEEP 和FiO2需求等）纠正。肥胖病人（BMI>27.5)PDT围手术期并发症的发生风险是标准体重病人的5倍。 时机把握 尚无充分证据证实早期气切（气管插管2-10天）优于晚期气切； 需要评估病人病情和基础情况，决定最佳PDT时机 与手术室气切相比，PDT创伤小，操作迅速；并发症更少；综合费用更低。 推荐床旁PDT是ICU病人气管切开的标准操作，而对于PDT有难度的病人，评估后进行手术室气切 操作视频 麻醉方面有何建议？ 建议静脉注入常规麻醉药和神经肌肉阻滞剂；切口局部镇痛（建议添加肾上腺素，降低血流，减少渗血） 穿刺点过高/低的风险是什么？ 穿刺部位过高增加气道狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤纵膈内大血管损伤风险 气管镜有何作用？ 研究证实无支气管镜引导是PDT相关性死亡的重要危险因素，它对于术前切口、术中导丝、扩张器、术后气管导管位置都起到定位作用 建议床旁超声可以作为PDT的辅助工具操作前的评估：切口附近大血管及甲状腺的解剖位置；气管切口上面的小血管；气管环和中线位置（甚至肥胖病人） 有研究证实，实时超声引导PDT可以降低并发症的发生率； 超声的应用甚至可以替代支气管镜； 研究表明，在PDT中超声的使用相对于支气管镜可以降低低氧的发生，缩短操作时间，但还需进一步研究进行证实拔管 指征包括：充分有效的咳嗽反射；低FiO2；吸痰需求明显减少，甚至为0；无机械通气维持24h以上；呼吸道通畅 建议为每个病人制定气切后管理以及拔管计划 翻译：吴春双 编辑：jansoean |
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