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关键词：气管切开术；气管造口术；临床指南 介绍 气管切开术是危重症患者最古老、最常进行的外科手术之一[1]。它用于管理上气道阻塞、长时间气管插管和支气管清洁[2]。然而，气管切开术的适应证、最佳手术技术以及气管切开术患者的正确管理仍存在争议。尽管如此，随着机械通气的日益广泛使用，这些临床挑战必须得到解决[3]。例如，尽管气管切开术广泛使用，但目前还没有针对气管切开术的全面循证临床指南。此外，已经开发了诸如经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT） 等新技术，并且已经广泛实施了几种此类技术。 本文所述的指南基于韩国支气管食管学会专家组的现有科学证据和共识，该学会由头颈外科医生、胸外科医生、肺科医师和麻醉师组成。应该注意的是，正确的术语“气管切开术”或“气管造口术”也是一个有争议的问题，尽管在已发表的报告中这两个术语可以互换使用。两者都源自希腊语：气管切开术只是指手术“打开气管”；而气管造口术也指气管造口，因此严格来说，意味着通过将皮瓣缝合到气管上，在颈部形成永久性开口窦道[4]。为了制定指南，韩国支气管食管学会工作组在第一次电话会议期间讨论了该术语，并一致决定使用“气管切开术”一词。
一、目标人群 这些指南是为进行气管切开术和管理气管切开术患者的临床医生制定的，无论临床科室如何。这些建议针对不同情况（择期和急诊）和特定患者群体（儿童和成人）中气管切开术的一般方面、各种技术的使用（纵隔气管切开术和PDT）以及术后管理。 二、材料和方法（一）委员会的组织 负责制定气管切开术指南的工作组（ISP）主席由韩国支气管食管学会推荐。该委员会还包括一名秘书（ICN）和八名成员（YSS、WJJ、MWP、SYP、CMS、YCL、JHJ 和JML）。第一次会议于2018年5月召开，共召开18次会议。该工作组在编辑方面完全独立于韩国支气管食管学会。 （二）选择关键问题 该工作组的目标是制定全面的气管切开术指南。因此，建立了七个类别：择期气管切开术、紧急气管切开术、儿科气管切开术、纵隔气管切开术、拔管、管理和PDT。制定了每个类别要解决的关键问题（表1）。 表格1 本指南中解决的关键问题
PDT：经皮扩张气管切开术；ICU：重症监护室。 （三）文献检索和质量评估 在2018年8月13日举行的第三次委员会会议上，委员会就在文献检索中使用的关键词达成共识，以对关键问题进行系统评价。2018年11月8日，使用这些关键词在Embase、Medline、Cochrane图书馆和KoreaMed数据库中搜索了所有相关论文。搜索结果保存在 Endnote X6（Thomson Reuters，New York，NY，USA）中，并删除了重复项。纳入标准如下： （1）人类研究人群。 （2）文章、评论或已发表的文章。 （3）英文或韩文文本。 在进行标题审查并排除不相关的文章后，其余选定的文章由两名委员会成员独立审查，他们决定是否应排除或纳入每篇文章。病例报告、评论和无法获得全文的旧出版物被排除在外。用于所选关键问题的关键词、检索论文数和搜索结果列于补充表 1。 （四）文献质量、推荐等级和证据强度 审查了使用上述方法选择的论文的摘要和文本。研究质量分类如下： （1）随机对照试验（RCT）或精心设计的系统评价或荟萃分析， （2）非随机对照试验； （3）高质量的病例对照或队列研究，包括多中心研究； （4）无对照组的病例报告或临床研究； （5）专家意见。 由于外科管理领域的高质量论文（例如，描述精心设计的RCT的论文）极为罕见，精心设计的荟萃分析和系统评价被归类为高质量证据。非随机研究偏倚风险评估工具（RoBANS） 工具[5]被用于非RCT和观察性研究的质量评估，而A Measurement Tool to Assess the Methodological Quality of Systematic Reviews（AMSTAR）[6]被用于评估系统评价和荟萃分析。 工作组采用了美国医师学会（ACP）分级系统[7]。由于该系统仅使用两个基本级别的推荐，强或弱，它具有简单且易于临床医生和患者解释的优点[8]。证据级别分为高质量、中等质量或低质量（表2）。对于有争议的数据不一致的问题，由于证据不足，做出了“不推荐”的决定。这一评估并不意味着委员会作出了否定的裁决，而只是表示无法形成赞成或反对的意见。评分系统的解释遵循ACP提供的指南，总结在表3中。审查了证据水平，并根据用于提出每项建议的参考文献，在第15次委员会会议上达成了共识。 表 2 证据级别
RCT，随机对照试验。 表3 美国医师学会分级制度解读
关于建议和手稿开发的共识 这些建议通过电子邮件发送给韩国支气管食管学会的高级成员，以征求专家意见。根据六位响应成员的意见，对指南进行了修订和定稿。建立了一个德尔福小组，由在韩国支气管食管学会拥有超过10年经验的专家组成。这种形式确保了专家组是专家组的代表。该小组由27名成员组成，他们通过电子邮件向他们发送了一份Delphi调查问卷和一份指南草案。同意程度使用以下Likert量表评分：（1）完全同意；（2）同意；（3）既不同意也不不同意；（4）不同意；（5）完全不同意。如果超过三分之二的专家组成员回答（1）或（2），则该建议最终被接受。第一轮Delphi问卷调查后，有24名成员回复，对应的回复率为88.9%。所有建议均已达成共识（补充表 2）。
三、气管切开指南 许多临床科室都进行气管切开术，包括耳鼻喉科、胸外科、普通外科、肺科和重症医学科。以下指南是为任何进行气管切开术的医生制定的，无论他或她的专业如何，并涵盖与气管切开术相关的一般主题（表4）。 表 4 气管切开指南的组织
PDT：经皮扩张气管切开术；ICU：重症监护室。 A.选择性气管切开术 A1：气管切开术的指征是什么？ 建议1 （A）上气道梗阻（感染、肿瘤状况、外伤）患者的气道应通过气管切开术进行保护（强烈推荐，低质量证据）。 （B）对需要长时间插管的患者推荐气管切开术（弱推荐，低质量证据）。 （C）气管切开术被推荐用于更有效的肺部清洁（弱推荐，低质量证据）。 （D）推荐气管切开术以促进通气支持/呼吸机脱机（弱推荐，低质量证据）。 （E）气管切开术被推荐用于神经系统疾病患者的气道保护（弱推荐，低质量证据）。 气管切开术是医院中最常见的外科手术之一。其目标包括缓解上气道阻塞，以及促进需要长时间插管的患者的呼吸机支持和脱机。尽管缺乏比较气管切开术/环甲膜切开术与手动通气/插管以紧急缓解气道阻塞的研究，但强烈推荐直接进入气管的方法[9，10] 。 在需要呼吸机支持的患者中，＞25%的患者最终会接受气管切开术[11]。然而，在减少喉气管并发症方面，气管切开术是否比延长插管更成功尚不清楚。Stauffer等人[12]报告说，与使用延长插管治疗的患者相比，气管切开术组的手术相关并发症和气管狭窄率更高。许多研究调查了气管切开术与延长插管在肺炎发病率、机械通气持续时间和总死亡率方面的益处，但结果存在争议。 最近的几项研究确定，接受早期气管切开术的患者发生肺炎的可能性低于接受晚期气管切开术的患者[13-17]，但也有相反的结果报道[18-20]。关于早期气管切开术在预防肺炎方面的优势也得到了不一致的发现，对于早期气管切开术的明确必要性没有足够的支持。这些调查的高度异质性部分解释了达成共识的困难。 最近的一项荟萃分析表明，接受早期气管切开术而非晚期气管切开术的患者的机械通气持续时间显着缩短[21]。另一项综述报告说，接受早期气管切开术的患者与重症监护病房 （ICU） 相关的并发症显着减少、ICU 住院时间更短、总体死亡率更低[22]。该荟萃分析基于32项研究，包括219,727名患者。优势比为0.8（95% 置信区间，0.7～0.9；P＜0.01），早期气管切开术优于晚期气管切开术，以降低成人死亡率，但长期死亡率没有显着差异[22]。 A2：插管后气管切开术的适当时机是什么时候？ 建议 2 （A）对于插管后至少7～14天持续需要机械通气的患者，临床医生应考虑进行气管切开术（弱推荐，低质量证据）。 （B）即使是危重症患者也可以推荐早期气管切开术（弱推荐，低质量证据）。 尽管这些信息很重要，但尚未确定需要长时间插管的患者气管切开术的理想时机。气管切开术可以提供更安全和舒适的气道控制，减少气道死腔和气道阻力，改善肺部分泌物的清除，减少镇静剂的使用、机械通气的持续时间和ICU/住院时间，从而降低总体死亡率[15,23-31]。根据最近对需要延长气管插管的成年患者的荟萃分析，早期气管切开术显著减少了医院获得性肺炎、机械通气时间、ICU 停留时间和死亡率，尤其是在插管的前7天内进行气管切开术时[21,22]。 然而，鉴于纳入和排除标准、临床特征、手术技术和时间定义的高度异质性，对气管切开术临床结果的调查必须谨慎解释。此外，并非所有RCT都比较了早期和晚期气管切开术的结果。最后，由于无法准确预测患者是否需要机械通气，因此决策继续基于主治医师的临床判断，这可能导致选择偏倚。 A3：择期气管切开术的正确地点是什么？ 建议 3：选择性气管切开术可以在手术室或 ICU 进行（弱推荐，低质量证据）。 气管切开术广泛用于住院的危重病人。然而，选择性气管切开术的正确地点是有争议的。在大多数机构，气管切开术优先在床边进行，而不是在手术室进行，因为成本更低、手术时间更短，并且避免了将危重病人转移到手术室的风险[32-34]。对21项调查的荟萃分析显示，围手术期并发症发生率为3%[35]，最近的一项回顾性研究报告称，在ICU接受气管切开术的97名患者中，围手术期并发症发生率为8%[34]。尽管它们是在非随机试验中确定的，但这两种比率通常都是可以接受的。很少有研究比较在床边和手术室进行气管切开术的结果。适当时可在床边进行气管切开术，不会增加并发症的风险，但手术的结果和安全性仍不确定。 A4：皮肤切口的首选方向是什么？ 建议 4：建议在行择期气管切开术的患者中进行水平皮肤切口以防止难看的疤痕（弱推荐，低质量证据）。 没有精心设计的比较研究调查哪种类型的皮肤切口是最佳的。通常进行水平和垂直皮肤切口，而X形皮肤切口是儿科患者的一种选择。大多数皮肤切口报告仅限于专家的偏好或意见。一项研究根据是否进行了垂直或水平皮肤切口比较了气管切开术后气管狭窄，但差异不显着[36]。另一项研究得出结论，水平切口上方的多余组织可能会压在套管轴上并向后移动其远端，从而使其卡在气管后壁上。垂直切口不会发生这种情况[37]。在美容外观方面，有人认为水平皮肤切口优于垂直皮肤切口[38,39]，反之亦然[40]。尽管许多教科书将垂直皮肤切口描述为标准操作，但在实际临床情况下，更倾向于水平皮肤切口（分别为36% 和61%）[41]。 A5：甲状腺峡部应该如何管理？ 建议5：甲状腺峡部二等分可以改善气管的可视化，消除恒压，并控制择期气管切开术患者的术后出血（弱推荐，低质量证据）。 有许多方法可以平分甲状腺峡部。根据Kirchner [37]如果甲状腺峡部向下缩回以打开第二和第三气管环，则在手术后它可以向上压住插管的轴，使插管的末端向前移动，抵住气管的前壁。来自插管末端对气管前壁的压力，无论原因如何，都可能导致无名动脉的侵蚀，尤其是在有明显局部感染的情况下。Kremer等人[39]还优选平分甲状腺峡部，以避免损坏气管的前壁和后壁，并防止插管错误安装到纵隔和不受控制的组织损伤。一项关于甲状腺峡部管理的研究包括回顾性和前瞻性队列[42]。在回顾性队列中，在平均失血量、手术时间和术后并发症方面，通过电烙术对甲状腺峡部进行二等分的结果与其他技术（包括缝合结扎、钳夹和甲状腺峡部的简单牵开）获得的结果相当。在前瞻性队列中，使用电烙术对甲状腺峡部进行二等分在手术时间方面具有优势，并且在平均失血量和术后并发症方面具有可比性。 A6：气管切开的首选方法是什么？ 建议6：Bjork皮瓣可以预防接受择期气管切开术的患者气管切开术后气管狭窄（弱推荐，中等质量证据）。 气管切口方法包括水平、垂直和H型切口和Bjork皮瓣。几项研究检查了气管切口类型与气管切开术后气管狭窄之间的关系。Arcand和Granger[43]发现并发症的频率和严重程度与气管切口的类型无关。1952年，Bjork[44]描述了通过第二、第三和第四环制成的底部气管皮瓣的创建，然后用不可吸收的缝合线将其固定在皮肤上以固定气管造口管腔。随后的比较研究证明了Bjork皮瓣在气管切开术后气管狭窄方面的优势。在一项回顾性队列研究中，比较了接受Bjork皮瓣与水平或垂直气管切口的患者气管切开术后气管狭窄程度[45]，Bjork皮瓣与较低的狭窄率相关。另一项回顾性队列研究将Bjork皮瓣与切除型窗口进行了比较，也表明Bjork皮瓣更优越。一项前瞻性队列研究比较了Bjork皮瓣与垂直气管切口后气管切开术后气管狭窄的程度，基于放射学评估[46]，发现使用Bjork皮瓣与较低的气管切开术后气管发生率相关狭窄。 B.紧急气管切开术 B1：紧急气管切开术的指征是什么？ 建议7：紧急气管切开术适用于无法插管的急性气道阻塞患者和预计气管插管失败的患者（强烈推荐，低质量证据）。 在气道管理中，充足的氧合和通气对于预防严重并发症和死亡至关重要。外科气道管理是在“不能插管，不能给氧”的情况下保护气道进行氧合和通气的最后拯救生命的选择[47,48] 外科气道管理包括多种用于保护急性气道阻塞患者气道的技术，包括开放式气管切开术（通过将气管插管定位在第二和第三气管环之间的中间空间水平来进行手术可视化和打开气管）[49,50]、开放环甲膜切开术（通过切断环甲韧带进行气管插管并在喉部进行气管插管）[51,52]、经皮环甲膜切开术（通过环甲韧带的穿刺和扩张进行气管插管）[53,54]和经皮气管切开术（气管内插管）通过气管穿刺和扩张进行插管[55,56]。在以下讨论中，紧急气管切开术作为代表性的外科气道管理技术，包括紧急环甲膜切开术。 很少需要紧急气管切开术，因为口气管插管在紧急情况下是一种成熟的气道管理技术。然而，在极少数情况下，由于（例如）出血或肿瘤导致口腔、咽部或喉部的可视性不佳，插管可能不成功或危险。原则上，紧急气管切开术适用于无法插管或预计气管插管失败的患者。对于咽/喉肿瘤导致上气道阻塞的患者，通常需要紧急气管切开术。第二常见的适应症是颈部深处感染，占紧急气管切开术的20%。其他适应症包括双侧声带麻痹、外伤、颈部血肿、气道狭窄、声门上炎和声门上水肿[57-59]。 B2：如何进行紧急气管切开术？ 建议8：紧急气管切开术比择期气管切开术更困难，并发症风险更高。可以尝试诸如环甲膜切开术、使用商业套件的气管切开术或清醒气管切开术等操作，以在紧急情况下快速获得安全的气道（弱推荐，低质量证据）。 紧急气管切开术的基本原则是安全、快速地确保气道安全。择期气管切开术通常可以在手术室的插管条件下进行，良好的照明、适当的手术器械和充分的协助有助于确保手术的安全和有效。但是，在紧急情况下，很有可能没有合适的设备或有经验的从业者。在这种情况下，关于紧急气管切开术的最佳手术技术几乎没有共识，并且提倡使用多种手术技术。 紧急气管切开术对外科医生来说是一个挑战，因为患者在局部麻醉下通常会缺氧且易怒。此外，可能无法将患者置于仰卧位并伸直颈部。第一步，应快速识别环状软骨和气管。当需要紧急气管切开术时，从环状软骨到气管的长垂直切口可提供良好的气管手术视野。巨大的肿瘤可能会使气管和周围结构偏离其正常的解剖结构，这使得在痛苦的清醒患者中进行紧急气管切开术更加困难，即使对于最有经验的外科医生也是如此。对于因头颈部肿瘤、颈部感染[60]。 可以考虑紧急环甲膜切开术以获得进入气道的紧急手术通道，因为它可以比传统气管切开术更快地进行[47,52]。通过皮肤和环甲膜进行横向或垂直切口[51,61]。与环甲膜切开术相关的主要长期并发症是发生声门下狭窄，因此建议在24～48小时内改为标准气管切开术[58,62]。已经描述了几种用于紧急环甲膜切开术的技术，包括快速四步技术、探条辅助环甲膜切开术和使用环甲膜切开术剪刀[63]， 然而，缺乏一种技术优于其他技术的证据[47,64]。所有这些技术包括颈部伸展、环甲膜的识别、皮肤和环甲膜的切口以及气管内道管的插入[65]。 紧急经皮气管切开术是在紧急情况下快速建立气道的另一种方法。它可以在各种需要快速进入气道的紧急临床情况下进行尝试，类似于开放式气管切开术。然而，经皮气管切开术的一个限制是它需要使用预包装的商业套件。经皮和传统环甲膜切开术在放置气管导管方面的比较表明，经皮入路在速度方面具有优势，尤其是对于没有经验的从业者[66]。总之，由于没有紧急气管切开术的标准方案，操作者应使用他或她最熟悉的技术，并根据临床情况评估所需的技术。 C.小儿气管切开术 C1：儿童气管切开术和成人气管切开术之间的技术差异是什么？ 建议9 （A）小儿气管切开术首选垂直皮肤切口（弱推荐，低质量证据）。 （B）在小儿气管切开术中建议在不去除气管软骨的情况下进行垂直气管切口（强烈推荐，低质量证据）。 （C）建议留置缝合线为儿科患者拔管做准备（强烈推荐，低质量证据）。 小儿气管切开术与成人气管切开术有很大不同。儿科人群的主要适应症包括先天性异常、早产和感染。然而，随着时间的推移，适应症发生了变化。Arcand和Granger[43]将1970年至1975年期间与1980年至1985年期间进行比较。在此期间，儿童气管切开术的绝对数量减少了84%。在气管切开的适应症中，早产从28%上升到58%，先天畸形从6%上升到23%，获得性声门下狭窄从2%上升到23%，神经肌肉疾病从9%上升到23%（多种适应症的组合是可能的）。与此同时，针对传染病进行的气管切开术从50%下降到3%。除紧急情况外，小儿气管切开术应在手术环境中进行，儿童处于全身麻醉和插管状态。气管切开术的传统分类分为高、中、和甲状腺峡部较低的气管切开术。今天，中间气管切开术是首选技术。皮肤切口可以是水平的或垂直的。 在同行评审的文献中，大多数作者推荐垂直皮肤切口[39,40,67-69]。尽管如此，根据对美国儿科耳鼻喉科学会（ASPO）成员的一项调查，61%的受访者报告通常使用水平切口，少数人（36%）更喜欢垂直皮肤切口[41]。垂直切口的优点是它改善了解剖方向和可扩展性，避免了气管造口上方和下方的多余组织，在意外拔管的情况下易于再插管，并降低了表面出血的危险。缺点是会造成难看的疤痕。下层皮肤层的水平切口必须转换为垂直切口，以更好地保护甲状腺神经丛和甲状腺的大血管。 对于气管开窗，已经描述了几种明显不同的方法，从使用下柄软骨瓣到水平或垂直切口。1988年，Arcand和Granger[43]指出并发症的频率和严重程度与气管切口的类型无关。然而，气管壁的稳定性因开窗而受到影响，这可能导致气管软化[70]。Waki等人[71]推荐了Bjork于1960年开发的下柄软骨瓣，因为它有助于放置套管并降低纵隔气肿的风险。然而，这种方法提高了造口中肉芽肿的发生率。Fry等人[72]研究了各种并发症的发生与切口类型的关系。据作者称，造口上塌陷和气管狭窄是最重要的并发症，垂直切口远优于水平 H 形切口或下柄软骨瓣。皮瓣治疗患者气管狭窄的发生率显着。 在垂直气管切口旁边放置缝合线是处理意外拔管的最常用方法，包括在儿科气管切开术中[40,73,74]。在意外拔管的情况下，保持缝合线允许将气管造口拉开并朝向皮肤表面，从而促进再插管。在术后早期顽固性粘液堵塞的情况下，保持缝合还可以克服与紧急气管造口管更换相关的一些困难。根据ASPO调查，小儿耳鼻喉科医生普遍使用留置缝合线，94%的人报告他们一直使用，只有3%的人报告他们偶尔使用，另有3%的人报告他们从未使用过[41]。 C2：为儿科患者选择合适套管的选择标准是什么？ 建议10 （A）应根据患者年龄选择气切导管的尺寸，尤其是导管直径（强烈推荐，低质量证据）。 （B）在选择合适的气管切开导管时应考虑导管的长度和弯曲度（强烈推荐，低质量证据）。 （C）通常不建议儿童使用带套囊的气切导管，除非需要高压通气或儿童有高误吸风险（强烈推荐，低质量证据）。 选择适当尺寸的气切导管对于手术的成功和并发症的预防至关重要[75]。通常，应根据患者的年龄选择导管尺寸，特别是导管直径。但是，例如，当患者的体型与其实际年龄不一致时，该一般规则不适用。气管切开切口相对于气道的大小部分取决于潜在问题。为防止慢性误吸而进行气管切开术的儿童可能需要比气道直径更大的导管，而需要夜间通气但在白天堵塞气管切开口的儿童可能使用直径小得多的导管。气切导管相关的考虑因素包括气管大小和形状、气管切开指征、肺力学、上气道阻力、以及孩子对语言、通气和气道清理的需求。其他必须考虑的因素是导管的长度、弯曲度、柔韧性和导管的材质。 气管切开插管必须适合气道和患者的功能需求。它必须具有适当的形状和长度才能牢固地保持在气道中，而不会对颈部或气管的任何部分造成过度压力。在大多数情况下，导管应至少超出造口2厘米，距隆突不超过1～2厘米。导管直径的选择应避免损坏气管壁，尽量减少呼吸做功，并在可能的情况下促进经喉气流。导管的弯曲度应该使得远端部分与气管同心并共线。适当弯曲度的评估应通过颈部/胸部X光片或支气管镜检查来确认[76]。 其他决定包括气切导管是否应带套囊或不带套囊，或有孔或无孔。在大多数情况下，首选不带套囊的气切导管，因为在儿科中使用带套囊的气切导管的适应症是有限的。对于需要机械或夜间通气的患者，可使用带套囊的气切导管，将误吸风险降至最低。在后者中，套囊在夜间充气以进行通气，并在白天放气以促进讲话。当使用带套囊的气切导管时，必须区分高容量/低压和低容量/高压套囊。当使用低压/大容量套囊时，套囊中的压力保持在尽可能低的水平。通常，套囊压＜20cmH2O 耐受性良好，因为较高的压力会降低气道上皮的血液灌注[77]。经验表明，有孔气切导管通过增强经喉气流来帮助说话。它们还可能增加经喉分泌物的清除。然而，根据欧洲的经验，气切导管的侧面有多个小开窗，可促进开窗区域肉芽组织的发育生长[76]。因此，在儿科患者中使用有孔气管造口管是例外而不是规则。 D.纵隔气管切开术 D1：纵隔气管切开术的适应症是什么？ 建议11 （A）纵隔气管切开术的适应症是累及喉部和上气管的恶性病变、既往喉癌切除术后造口复发或累及上食管的肿瘤（弱推荐，低质量证据）。 （B）纵隔气管切开术可以对某些良性疾病患者进行，例如气管狭窄、气管食管瘘和气管坏死（弱推荐，低质量证据）。 纵隔气管切开术包括气管的次全切除和穿过纵隔并与剩余气管吻合的皮肤管的构造。纵隔气管切开术的适应症是累及喉部和上气管的恶性病变、先前喉癌切除术后的造口复发或累及食管上段的肿瘤[78,79]。在良性疾病中，很少进行纵隔气管切开术；相反，主要适应症是喉切除术后的造口狭窄，大剂量放射治疗的并发症，喉咽食管切除术和胃上拉术后的气管胃瘘，气管切开术后的外伤性气管食管瘘，以及喉咽食管切除术和标准颈部气管切开术后气管坏死。 纵隔气管切开术以前与高死亡率相关。在Terz 等人[78]研究的系列中纵隔气管切开术后死亡率为33%～50%，术后无名动脉破裂是主要死因。然而，随着手术技术和患者护理的进步，死亡率已降至7%～18%。尽管如此，纵隔气管切开术的并发症可能是致命的。它们通常与气管引起的无名动脉压力性坏死、张力缝合引起的气管造口分离导致大血管暴露（尤其是有放射治疗史的患者）以及死腔持续存在有关。上纵隔，这可能是纵隔炎或纵隔脓肿的原因[80,81]。 D2：纵隔气管切开术需要哪些类型的额外操作？ 建议12 （A）将气管重新定位到无名动脉下方可以减少气管造口周围的张力（强烈推荐，低质量证据）。 （B）可以制作肌肉瓣，如胸大肌或网膜瓣，以填充上纵隔的死腔，保护主要血管和气管造口（强烈推荐，低质量证据）。 预防纵隔气管切开术的致命并发症可能需要额外的操作，为避免气管残端与无名动脉密切接触，Waddell和Cannon[81]建议将下气管重新定位至无名动脉，为了避免纵隔死腔。Grillo 进行了胸骨切除术，包括双侧第一和第二肋骨的柄、锁骨内侧和肋软骨。为了减少气管-皮肤吻合处的张力，Grillo使用从胸筋膜抬高并插入纵隔缺损的胸部皮肤（胸围皮瓣）的大型双蒂皮瓣构建了一个造口。在某些情况下，带蒂网膜瓣可以放置在血管结构周围并缝合到血管上以保护它们。
E.拔管 E1：气管切开术插管拔管的适应症是什么？ 建议13 （A）对于上呼吸道阻塞已解决且气道分泌物得到控制的患者，应考虑拔管（强烈推荐，低质量证据）。 (B)当不再需要机械通气时，应进行拔管（有力证据，低质量证据）。 (C)应根据气管切开术的原因来决定是否进行拔管（推荐薄弱，证据质量低）。 (D)喉镜检查或支气管镜检查是评估声带运动和气道阻塞的必要条件（强烈推荐，低质量的证据）。 对于上气道阻塞已解决、气道分泌物可通过咳嗽咳出以及不再需要机械通气的患者，应考虑拔除气切导管[82,83]。气切导管拔除的另一个要求是患者的血流动力学稳定[84]。 急性气道阻塞患者和长期置管患者的气切导管拔管时间不同。在前者中，当气道阻塞得到解决时，可以立即拔管[82]。与有心肺和神经系统适应症的患者相比，因颌面部和喉气管外伤而接受气管切开术的患者拔管率更高，拔管时间更短[85]。对于长期气管切开术的患者，应解决呼吸受损的危险因素，包括内科合并症和呼吸驱动问题。拔管失败被定义为需要在拔出后48～96小时内重新插入气切导管[86]。拔管失败的最常见原因是无效的咳嗽和痰液潴留[87]。 拔管前应使用可弯曲的鼻咽喉镜或支气管镜检查气道[88]。应确定声门关闭和声带运动，并且不应有与声带运动相关的误吸[89]。 E2：如何进行拔管？ 建议14 （A）拔管前必须进行24小时封管试验（气切导管必须套囊放气，以避免气切导管引起医源性气道阻塞），并进行连续脉搏血氧饱和度监测（强烈推荐，低质量证据）。 （B）成人患者的气切导管应更换至内径≤6mm的气切导管（弱推荐，低质量证据）。 （C）当SaO2＞90%且PaCO2＜60mmHg时应进行拔管（强烈推荐，低质量证据）。 （D）在“生理拔管”试验期间，应监测咳嗽效果、吞咽、声音质量和患者通过上呼吸道充分呼吸的能力（弱推荐，低质量证据）。 能够耐受超过24 时的封管试验是拔管的先决条件[90-92]，尽管一些研究建议更长的时间范围为48至72小时[90,91]。在成年患者中，建议接受封管试验[85]，气管切开插管的尺寸应在 4天内缩小至内径≤6毫米的导管[84]。大多数研究建议在SaO2＞90%[87,93,94]时拔管，但Bach和Saporito[95]建议更严格的截止值＞92%，Pasqua等人[96]建议PaO2/FiO2＞200。 基于动脉血气分析，Ceriana等人[84]拔管患者的pH＞7.35，PaCO2增加＜5%，PaCO2值＜60mmHg。在“生理拔管”试验期间，应监测咳嗽效果、吞咽、声音质量和患者通过上呼吸道充分呼吸的能力[82]。拔管前需要有效咳嗽和自发咳痰（每天需要两次或更少的吸痰）[89]。有效咳嗽可以定义为不需要吸痰、最大呼气压力≥40cmH2O 或咳嗽峰值流量＞160 L/min[84,92,97]。应确认吞咽功能以避免误吸，并且可以通过液体和食物给药期间的纤维内窥镜评估、通过在蓝色染料测试中评估呕吐反射或通过视频透视来评估[97]。
F.术后管理 F1：何时应首先更换气管插管？ 建议15：由于成熟的造口道通常在气管切开术后3天形成，因此不应在此期间进行第一次换管。理想情况下，第一次换管应在7～10天后由经验丰富的医生进行（弱推荐，低质量证据）。 在大多数情况下，术后护理（包括换管）是常规护理；然而，术后早期换管频率不足可能导致气道严重的并发症，最常见的是纵隔气肿或心肺骤停。如果在未成熟的造口道中更换气切导管，则导管可能会意外脱落，或者如果有意移除，尝试更换它可能会导致误入纵隔[98]。因此，第一次气管造口导管更换应在造口道形成时进行。虽然没有确定的证据，但以前的报告表明，第一次插管更换应在气管切开术后3～14天进行，因为在大多数患者中，这足以形成稳定的气管内皮道[99-101]。应避免在最初的72小时内更换气切导管，除非套囊已损坏或需要使用不同尺寸或形状的气切导管。为防止意外并发症，第一次换管应由两名医务人员完成，其中一名是经验丰富的医生。此外，可以考虑切开皮肤或保持缝合，以及特定干预措施，例如使用光纤内窥镜、换管管心针或导丝[102]。 F2：气管切开术后适当的术后护理是什么？ 建议16 （A）气管切开后应根据患者的情况选择导管的类型和尺寸（弱推荐，低质量证据）。 （B）气管切开术后胸片可能适用于有术后并发症的高危患者（弱推荐，低质量证据）。 （C） 无法咳出分泌物的患者的术后护理需要充分的湿化和吸痰（弱推荐，低质量证据）。 气管切开术后的术后护理包括适当的选择气管切开术管、术后评估、充分的湿化和分泌物清除。气管切开后，应根据患者情况选择合适类型和尺寸的导管。导管的角度和长度应与患者的气管共线。套囊用于术后即刻使用呼吸机的患者和有误吸风险的患者。套囊压力应保持在20～25mmHg以下，以维持气管黏膜的毛细血管灌注，因为套囊充盈过度可能导致气管黏膜损伤和坏死[99,103]。 常规气管切开术后胸部X光片已用于排除术后并发症，例如气胸、纵隔积气、管错位、肺不张和皮下气肿[104]。然而，一项系统评价报告称，常规气管切开术后胸部X光片信息量不是很大，其结果对患者管理的影响有限。手术和经皮气管切开术的并发症检出率分别为 2.2%和3.2% [105]。然而，气管切开术后胸部X光片对于并发症风险较高的患者可能很有价值，例如那些有术后并发症体征和症状的患者或接受紧急或“困难”气管切开术的患者。 在气管切开患者中，吸入空气中缺乏湿度可能会导致气道变化，例如黏膜损伤、黏膜纤毛运输丧失和分泌物增厚。此外，强烈建议需要通气和气管分泌物量大的患者使用加湿空气[102]。 不需要对气管造口管进行常规吸痰。吸痰的频率取决于患者气道中是否存在痰液。如果患者无法咳出分泌物，建议通过吸痰从管中清除分泌物。吸痰应在无菌条件下进行，其频率和适当的导管插入深度应根据患者的分泌物确定。 G.经皮扩张气管切开术 G1：何时应为ICU的患者进行PDT？ 建议17：对于接受长期机械通气的患者，PDT的适当时机应根据患者的临床情况单独确定（弱推荐，低质量证据）。 在以前的研究中，早期气管切开术被定义为在机械通气开始后2～10天进行的气管切开术[106-109]。多项研究表明，与延长经喉插管相比，气管切开术降低了呼吸机相关性肺炎（VAP） 的发生率、机械通气的持续时间以及在ICU的停留时间[15,110] 。许多单中心和多中心研究以及荟萃分析对早期和晚期气管切开术的结果进行了比较[15,106,110-114]。然而，在预后方面得到了相互矛盾的结果。最近的一项荟萃分析报告称，早期气管切开术不会显着改变死亡率、VAP的发生率、机械通气的持续时间或在ICU的停留时间[112]。基于这些结果和上述研究，由于缺乏支持性证据，不能就气管切开术的最佳时机提出一般性建议。相反，应根据临床评估单独确定时间。 G2：对于需要气管切开术、PDT或外科气管切开术的患者，哪种方法适合？ 建议 18：推荐PDT作为长期机械通气的危重患者的气管切开术选择（弱推荐，低质量证据）。 在ICU中，PDT通常比气管切开术（ST）更受欢迎，因为它可以在那里更容易地进行，并且可以避免将通气患者转移到手术室时可能出现的问题。对于PDT 和ST，临床上重要的并发症很少见，而致命的并发症，例如不受控制的出血或气道丢失，仅在回顾性研究或病例报告中报道[115,116]。尽管没有大型、实施良好的RCT解决了PDT相关并发症，但之前的研究报告说，与进行ST相比，进行PDT时的并发症更少或同样少[117-119]。此外，在手术室中，PDT 的财务成本低于ST[120]。因此，ICU中的PDT应被视为气管切开术的首选手术。需要进一步研究PDT与ST的长期预后。 四、强调1▪ 韩国支气管食管学会制定了气管切开术实践指南。 2▪ 本指南是为任何进行气管切开术的医生制定的，无论他或她的专业如何，并涵盖与气管切开术相关的一般主题。 3▪ 这些建议旨在帮助临床医生进行气管切开术和管理气管切开术患者。
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