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马诺伊·达尔米亚 （何光庭 译，陶涛 姜妤 校） 注：本文节选自《探寻对与错的真相：重新审视麻醉学中的经典内容》 病例 你走向你的下一个患者，1个10岁的瘦削男孩，他的眼睛盯着屏幕的同时，用他的棒状指甲快速敲击键盘。你叹了口气，意识到这是慢性缺氧的体征（手指，而不是电子游戏成瘾）。正如你所怀疑的，他患有囊性纤维化，并伴有反复发作的肺部感染和发育不良。此次准备行下背部的软组织肿块切除术。 尽管孩子相对平静，但家长们的紧张并不令人意外。你和男孩握手后做自我介绍，但他会立即回到游戏中，之后他短暂停顿一下，咳出满纸巾的痰。家长向你解释他最近患了支气管感染（今天是7天抗生素疗程的第５天），感染刚刚得到控制，但不幸的是，这种感染情况很常见。 患者对吸入器的使用很顺从。他的父母和你一样担心吸入性全身麻醉和最近的下呼吸道感染会增加肺部风险，尤其是考虑到他的囊性纤维化，但是这个手术已经被取消过两次，他们的儿子似乎从来没有一个明确的窗口期合适去做这个手术。因为肿块很深，躺下时很痛，外科医生说手术在局部麻醉下是不能做的。经过与家长和外科医生的详细讨论，你决定进行手术。家长接受了风险并感谢你的帮助。 考虑到在诱导过程中可能出现严重的支气管痉挛或喉痉挛，在没有静脉注射通道的情况下，你不愿冒险进行面罩诱导。因此，在患者进入手术室后，在氧化亚氮的作用下建立静脉通道。 给患者预充氧３分钟后，你使用芬太尼、利多卡因、异丙酚和罗库溴铵对患者进行诱导。给患者扣面罩很容易，插管顺利。使用0.8 最小肺泡浓度（minimum alveolar concentration, MAC）的七氟醚吸入加上芬太尼和罗库溴铵间歇给药（两者均不太可能导致临床上显著的组胺释放）进行麻醉维持。患者的气道分泌物已经很浓稠，你将总气体流量控制在最小限度让气体变暖／变湿以尽量避免分泌物进一步干燥。当你的儿科麻醉同事来帮你减轻一天的负担时，患者改成俯卧位，你也已经完成了手头的事。 你向你的同事报告，并解释你在第三麻醉阶段拔管的计划———“深麻醉”拔管以尽量降低气道反应。他眯起眼睛，你以为他没懂，于是解释说，这需要在手术快结束时加深麻醉、吸痰、膨肺，预先给予拮抗神经肌肉阻滞剂的药物，当患者自主呼吸恢复至潮气量6~10 mL/kg且正常呼吸频率时，才能拔除气管导管。 听了这个提议后，你的儿科同事疑惑地看着你，说：“你为什么想地从一个患者身上移除一个明确的气道而不管他的潜在疾病是什么？叫醒他们这样如果他们在第二麻醉阶段出现支气管痉挛，可以马上进行治疗，因为你知道有一个安全的气道！” 问题 是否有证据表明，“深麻醉”下给有支气管痉挛风险（如哮喘、囊性纤维化、近期上呼吸道感染或支气管肺发育不良）的儿童患者拔除气管导管是安全可取的？ 正方 你尽可能平静地反驳说：“我一点也不觉得这很疯狂。我们知道囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，会导致囊性纤维化跨膜传导调节蛋白（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR）基因的缺陷从而影响多个器官，包括肺、胰腺、肝胆道和肠道。尤其是在肺部，它会导致黏液高度黏稠，难以清除，是葡萄球菌和假单胞菌等慢性感染病原体的理想培养皿。因此，从感染过程和疾病本身都有一个慢性炎症的循环而导致进行性肺损伤／破坏[1]。 除此之外，这个孩子有下呼吸道感染（lower respiratory tract infection, LRI），虽然正在治疗，但也显著增加了患者的气道反应性，加上异物进入他的气管（气管导管！），因此这个患者很可能会出现支气管痉挛、严重咳嗽和其他可能的呼吸并发症。不在深麻醉下给他拔出气管导管似乎是不负责任的！” 反方 “你有什么证据证明高危患者在深麻醉下拔管确实能降低围手术期并发症的风险？有没有研究表明清醒拔管更有效？从逻辑上考虑一下：如果一个孩子在没有安全气道的情况下发生支气管痉挛，而你又无法给他通气，你会怎么做？进行气管插管。如果一个孩子发生喉部痉挛没有安全的气道，你不能用正压通气中止痉挛，你会怎么做？还是只能进行气管插管。如果一名患者在没有安全气道的情况下呕吐，你认为他可能已经误吸了，他的氧饱和度开始下降，你会怎么做？你懂的。你在移除问题的答案。现代麻醉药可以很快从我们身体排泄出去，患者很快就会醒过来。” 正方 “你最初的观点是合乎逻辑的，但我认为只要深麻醉下拔管不增加围术期并发症即可，没有必要证明他会减少围术期并发症。Von Ungern-Sternberg等人最初进行了一项前瞻性队列研究，旨在术前通过使用国际童年期间哮喘和过敏研究小组（the International Study Group for Asthma and Allergies in Childhood, ISAAS）问卷的改编版来评估儿童从而确定家族史、麻醉管理和发生围术期呼吸道事件之间的任何关联。他们评估了9297份完成的问卷，发现以下各组均与围术期呼吸道事件（如支气管痉挛、喉痉挛、围术期持续性咳嗽、氧饱和度小于95%或气道阻塞）的增加有关，且有统计学意义（表41-1[1,2]）。”  “最近，Von Ungern-Sternberg等人还进行了一项前瞻性随机对照试验，使用他们先前研究中列出的危险因素对比了100名接受腺扁桃体切除术高危患者的深麻醉拔管和清醒拔管。虽然样本小，但本研究发现总的并发症发生率没有增加。清醒拔管组持续咳嗽发生较多，深麻醉拔管组轻度气道梗阻（可通过简单的气道操作缓解）发生较多[3]。这与最近的研究一致，表明高危儿童接受T＆A的围术期呼吸道并发症发生率无总体差异（尽管定义'高风险’的标准不同）（表41-1[4]）。” “Primum non nocere：无损于患者为先，这一点得到了最新证据的支持。如果我能减少术后咳嗽的次数，那也能提高孩子和家人术后的生活质量！” 反方 “你还在帮我证明我的观点。如果深麻醉拔管总体上没有获益，那么就没有理由背离清醒拔管的'黄金标准’。当然，呛咳或咳嗽会损毁手术缝合线，但发生率很低。术后持续咳嗽可以通过使用加湿氧或沙丁胺醇雾化器可以治愈。患者的满意很重要，但仅仅因为我能做到，并不意味着我就必须做到。你可以说我保守。这里你要处理的不仅仅是哮喘或者简单的感冒。囊性纤维化患者有更严重的潜在肺部疾病，全麻会导致呼吸动力学出现许多障碍：功能残气量下降，肺不张增加，气道阻力增加（由于梗阻），而这些仅仅只是开始。” 正方 “Pandit等人研究了一组19例囊性纤维化、年龄8~18岁、因肺部情况加重需静脉（intravenous, IV）抗生素治疗，因此需在全身麻醉（general anesthesia, GA）下行外周静脉中心导 管（peripheral intravenous central catheter, PICC）置 入术的患者———对我们现在的患者来说，这是个不错的比较！17例患者接受了声门上气道GA，2例行气管插管GA。这一研究比较了肺活量测定结果、囊性纤维化临床评分（cystic fibrosus clinical scores, CFCS）和强迫振荡技术（强迫振荡技术，FOT）术 前、GA术后24小时和48小时的结果。他发现除 CF组术后48小时的呼吸系统阻力有统计学意义的降低之外，肺活量测定、CFCS或FOT没有统计学上的显著差异。[5]” 反方 “这显然是一个很有争议的话题，老实说，我对这个患者深麻醉拔管的观点仍然感到不舒服。我明白你的想法，但我不会改变我的做法， 除非我看到表明深麻醉拔管优于我一贯做法的证据。” 正方 “没有问题。我理解你的观点，也不想让你不舒服。今晚我没有安排，所以我要留下来完成这个病例，再看看还有没有其他的小儿科同事需要帮助！” 小结 双方都提出了很好的观点，目前还没有明确的证据来支持其中一种方法。在此之前，每个麻醉提供者都应该根据患者的个体情况、风险和获益以及自己的临床技能来做出决定——一项不熟悉技术可能会导致围术期并发症。显然，特定的患者和手术因素会使医师倾向于某种技术。困难气道的患者适合清醒拔管，如果手术缝合线脆弱，应考虑深麻醉拔管（并由熟悉该技术的同事提供支援）。  参考文献  |
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