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麻醉知情同意书之麻醉风险  麻醉知情同意书是麻醉前医患沟通的直接书面体现，有利于增加患者对麻醉风险的了解，通过这种沟通可以减少患者对麻醉和手术的顾虑，减少医疗纠纷的发生，为建立医患信任奠定良好的基础。 麻醉学是专业性很强的学科，虽然近些年来已逐步为外界所重视，但对于麻醉的围术期风险科普率并不高，患者对麻醉风险的了解更是知之甚少。很多患者认为麻醉就是“打一针”就完事了，对于麻醉医生的术前谈话感觉很意外。即便对麻醉稍有了解的患者，他们对于麻醉可能致命的风险认识深度不够。同时患者对麻醉风险的认识缺乏势必会造成医患认识上的巨大差距，一旦术中发生麻醉意外，患者和家属就会“一股脑”地将责任归咎于麻醉医生，而不是理性地从科学和患者本身个体差异的角度来考虑问题，如此便会引起医疗纠纷。术前签署麻醉知情同意书，有利于患者了解麻醉风险，缩小在麻醉认知上的差距，减少医疗纠纷的发生；如何用通俗易懂的语言把麻醉风险交代给家属以取得患者家属的信任及理解是我们每一个麻醉医生应该具备的沟通能力[1]。 做手术之前为什么要患者家属签署麻醉知情同意书呢？伴随着医学的快速发展，外科医生开展的手术种类越来越多，而接受手术治疗的患者从“呱呱坠地”到“白发徐徐”各种年龄段的都有，患者的情况千差万别，合并症也各不相同，那么患者对于麻醉的耐受性和反应性也就千差万别，有的人出现麻醉并发症和/或意外的风险就会大些，比如同样的麻醉方式，年轻人和老年人，产科和普外科手术其风险是不一样的，这就需要我们麻醉医生根据术前访视评估患者的身体情况、合并的内外科疾病、所要实施的手术及麻醉医生自己擅长的麻醉方式，选择适合该患者的麻醉药物及制定满足手术要求的“个体化”麻醉方式，同时将可能出现的麻醉风险和意外与家属交代，让家属有心理准备，以免发生不必要的纠纷。麻醉过程中出现任何并发症和风险是我们每一位麻醉医生都不希望看到的，我们会尽力预防，不幸出现了我们会积极加以治疗和抢救，希望患者及家属给予我们最大的理解。下面就麻醉医生经常实施的几种麻醉方式来共同探讨麻醉过程中可能出现的并发症及风险。 1.患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。  过敏反应是指某种物质触发的威胁生命的全身反应。由于麻醉过程中通常需要在较短的时间内使用多种药物,加之近年来围术期合成药物的广泛应用,麻醉药物诱发严重过敏反应的几率也逐渐增大,国外报道发生率约 为1/10 000,并有升高趋势[2 ,3]。过敏反应发作迅速、强烈,具有不可预见性,部分患者虽经积极抢救仍不乏“回天乏术”的死亡病例。有研究表明,围术期过敏反应的致死率可达 1.4%[2]。 围麻醉期严重过敏反应虽然是小概率事件,但常常不易发现还容易误诊。在麻醉期间,尤其是麻醉诱导期,如何快速判断严重低血压是麻醉药物的循环抑制作用还是过敏性休克所致,准确的鉴别及时处理对于提高过敏反应抢救成功率至关重要。当实在难以鉴别且升压药物效果不明显的时候,应高度怀疑过敏性休克的可能,要及时改用肾上腺素进行处理。 2.围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。 麻醉过程中阿片类镇痛药物的应用，有可能引起恶心呕吐的不良反应，我们可以应用一些止吐药物来加以预防。 胃内存在大量胃液、胃内容物或空气都是麻醉过程中反流误吸的危险因素，尤其对于剖宫产手术、肠根阻患者及急诊手术者都应该视为“饱胃”患者，对于“饱胃”患者应给予足够的重视，术前减少胃内容物和抑酸剂的使用，保护气道，选择合适的麻醉诱导方法，尽量降低胃内压。一旦发生反流误吸，迅速建立可靠气道，防止进一步的误吸发生。 喉痉挛是一种防御反射。硫喷妥钠麻醉、缺氧及二氧化碳蓄积可使咽喉部应激性增高，浅麻醉下对咽喉部的直接刺激如乙醚浓度突然增高、分泌物和手术操作刺激或是远隔部位的刺激性反射，均可诱发喉痉挛。由于真声带或连同假声带关闭，造成呼吸困难，吸气时鸡鸣声，发绀，重者窒息。处理原则是去除诱发原因，解除呼吸困难，包括吸引咽喉部分泌物、加压吸氧或药物治疗等。 支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和二氧化碳蓄积，并引起血流动力学改变。麻醉期间支气管痉挛的处理，首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧；对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉(提高吸入麻醉药浓度、氯胺酮、异丙酚等)可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药。 3.全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。 美国麻醉医师协会（ASA）定义了困难气道，即受过正规训练的麻醉医师所经历的面罩通气困难和气管内插管困难的情况，由于存在困难气道的情况，那么就可能有气管插管困难的发生，同时导致各种并发症。困难气道的基本处理原则，对于术前已估计插管困难的患者，应在镇静和局麻后保持自主呼吸的状态下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不宜轻易打掉患者自主呼吸，保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后再注射肌松药；已全麻、无自主呼吸的患者插管困难时，应在面罩通气保证满意气体交换的前提下选用各种插管技术；极端气道困难的患者应及时采用紧急的应急措施，如经气管喷射通气、喉罩通气等。 神经并发症是椎管内麻醉的严重并发症，其发生与局麻药物毒性和临床麻醉操作有关，麻醉医生应严格椎管内麻醉指征，规范临床麻醉操作，并采取预防处理措施，积极预防神经并发症的发生，保护患者的神经系统功能 ，降低神经并发症发生率。 椎管内麻醉并发症的预防： （1）按指南正规操作，减少穿刺针与操作不当引起的损伤。 （2）预防感染，严格无菌技术。 （3）预防因局麻药引发的神经毒性，尤其应控制适当的浓度和剂量。 （4）严格掌握适应证和禁忌证。有些疾病相对禁忌，如老年病患者伴发高血压、动脉硬化、糖尿病和椎管狭窄及椎间盘突出有明显下肢疼痛与麻木或肌力减弱均应慎用或不用椎管内麻醉。以免造成不良后果或不必要的医疗纠纷。 术中行动脉、中心静脉穿刺有可能会损伤周围血管、神经。我们所要做的就是规范操作，减少有可能出现的并发症。 参考文献： [1]李克军.麻醉知情同意书的签署[J].现代医药卫生.2010 ,26 :20. [2]Gibbs NM,Sadleir PH,Clarke RC,et al.Survival from per-ioperative anaphylaxis in Western Australia (2000—2009).BrJ Anaesth,2013,111(4):589-593. [3]Chen X,Thong SY,Chong YY,et al.A review of perioperative anaphylaxis at a Singapore tertiary hospital.Singapore Med J,2016,57(3):126-131. 作者：韩丽花 内蒙古民族大学附属医院 |
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