如何鉴别左室乳头肌及束支和二尖瓣环起源的室性心律失常？

左室室性心律失常（VAs）不管是否合并结构性心脏病，均可起源于乳头肌、束支和二尖瓣环。这些患者心电图均呈RBBB，然而如何鉴别其起源仍较困难。最新一期《Circ Arrhythm Electrophysiol》杂志尝试解答了上述问题。该研究入选了51例(男32例， 61±15岁)患者，共52种VAs，其中乳头肌起源18例，束支起源15例和二尖瓣环起源19例。乳头肌起源VAs患者年龄相对大，多合并左心功能不全和冠心病。相比于束支起源VAs，乳头肌起源VAs的QRS波更宽，且V1导联QRS波较少为r<>形态；相比于二尖瓣环起源VAs，其胸导联QRS波主波同向性少。此外，相比于束支VAs多为室速，乳头肌起源VAs更多为室早；二尖瓣环起源VAs的V5导联QRS波为R≥S。采用逐步分析法判定乳头肌、束支和二尖瓣环起源VAs的准确性分别为83%, 87%和89%。因此研究表明根据QRS波形态和胸导联主波同向性可以鉴别乳头肌、束支和二尖瓣环起源VAs。

表 1: 左侧乳头肌、束支和二尖瓣环起源VAs心电图特征

表2: 左侧乳头肌、束支和二尖瓣环起源VAs电生理检查特征

图 1:左室起源室性心律失常分布模式图。绿点=乳头肌起源Vas，黄点=二尖瓣环起源VAs，蓝点=分支起源Vas。

图 2: 左乳头肌、束支和二尖瓣环起源室性心律失常图。

图 3: 左室局灶室性心律失常起源的鉴别方法。

图4.左后乳头肌室早一例