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1 概述 心动过速是常见心脏科急症，临床上我们根据QRS波时限将心动过速分为窄QRS波心动过速（QRS时限<0.12秒）和宽QRS波心动过速（QRS时限≥0.12秒）。窄QRS波心动过速大多数为室上性心动过速（SVT），极少数情况下也可能是起源于希浦系统近端的室性心动过速；而宽QRS波心动过速中80％为室性心动过速（VT），20％可能是室上性心动过速伴束支阻滞或差异性传导、伴旁道前传或逆向型房室折返性心动过速。由于不同类型心动过速的临床处理方法不同，对心动过速起源部位的诊断和鉴别具有十分重要的临床意义。 aVR导联是单极加压肢体导联中的一个，即探查电极与右上肢相连，无关电极连接左上肢与左下肢的导联，从额面六轴系统上看aVR导联从左下方指向右上方（图1）。aVR 导联的临床意义和价值长期被人们忽视，仅用于窦性心律的判断，将aVR导联P波倒置作为窦性心律诊断的必备条件之一。近年来，人们逐渐注意到aVR导联在急性冠脉综合征、心律失常、心室肥厚和肺动脉高压等方面的诊断或鉴别价值。本文将重点讨论aVR导联在急诊心动过速鉴别诊断中的作用。 图1 包括aVR导联在内的单极加压肢体导联的连接方式和方向 2 窄QRS波心动过速 临床中常见的窄QRS波心动过速包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）、房性心动过速（AT）及起源于希浦系统近端的室性心动过速等。近年研究提示aVR导联可以帮助我们鉴别窄QRS波心动过速的起源和机制。
通过体表心电图鉴别房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）一直是临床医生和电生理医生的讨论热点。Haghjoo等[1]入选150例房室交界区折返性心动过速的患者，术前以体表心电图心动过速时aVR导联QRS波终末的假性r’波（即逆传P波）为标准鉴别AVRT与AVNRT，经电生理检查证实AVNRT 93例（62％），AVRT 57例（38％），对比手术前后诊断发现，以aVR导联假性r’波为标准诊断AVNRT的敏感性为67％，特异性为90％，阳性和阴性预测值分别为91％和62％，较其它诊断标准（V1导联假性r’波，aVL导联QRS波终末切迹，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联假性s波）的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值更高[2]。但该研究没有入选房性心动过速伴1:1房室传导，某些局灶性左房房速可能出现aVR导联正向P波，与假性r’波混淆，因此该方法不适用于房性心动过速的鉴别诊断。此外，该研究未对比患者心动过速与窦性心律的心电图，不能确定认r’波是否为QRS波的固有成分，不能排除aVR导联假性r’波可能是其它导联QRS波终末s波。
图2. aVR导联QRS波终末可见假性r’波，然而V1导联未见假性r’波，aVL导联未见QRS波终末切迹，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联未见假性s波，电生理检查证实为AVNRT。 除了逆传P波的识别，心动过速时aVR导联ST段抬高也可作为鉴别AVRT、AVNRT及AT的依据之一。Ho等[3]收集了338例窄QRS波心动过速病例，经电生理检查最终确诊161例AVNRT、165例AVRT及12例AT。回顾体表心电图心动过速时aVR导联ST段抬高多出现在AVRT，aVR导联ST段抬高在AVNRT、AVRT和AT中出现的比例分别为31％、71％和16％，通过对比其它导联ST-T改变鉴别上述三种窄QRS波心动过速的精确度，aVR导联最为显著（AVRT vs AVNRT, P<0.001, AVRT vs AT, P=0.02），敏感性、特异性分别为71％、70％。但该研究入选的病例均为局灶性右房房速，若为左房房速，则在aVR上可以形成正向P波，可能导致ST段抬高。
图3 心动过速发作时心电图（A）aVR导联ST段抬高约0.1mV，而窦性心律心电图（B）中aVR导联无明显ST-T改变，故诊断为AVRT，与电生理检查结果一致。
aVR导联上P波的形态可能提供一些鉴别局灶性房性心动过速起源的线索，Kistler等总结了起源于右房界嵴房速的特征性心电图表现：a）aVR导联P波负向；b）Ⅰ、Ⅲ导联P波正向；c）心动过速和窦性心律时V1导联上P波均为正向或双向（敏感性93％，特异性95％）。Tada等[6]进一步分析了aVR导联P波在鉴别局灶性右房房速起源中的作用，研究者收集了32例右房房速患者，电生理检查诊断结果为界嵴起源房速17例，三尖瓣环起源房速12例，间隔起源房速3例，回顾体表心电图aVR导联P波形态，发现aVR导联负向P波诊断界嵴起源房速的敏感性为100％，特异性为93％，由于该研究入选病例数较少，因此其结果有待大样本研究证实。 3 宽QRS波心动过速 宽QRS波心动过速主要包括室性心动过速、室上性心动过速伴束支阻滞或差异性传导、伴旁道前传、逆向型房室折返性心动过速等。室性心动过速和室上性心动过速的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。近年来，许多医生开始关注aVR导联在鉴别宽QRS波心动过速中的作用，并且总结出敏感性和特异性较高的诊断标准。 Vereckei等总结了453例宽QRS波心动过速的患者资料，提出了鉴别宽QRS波心动过速的Vereckei新四步法（图5），通过与传统Brugada四步法比较发现Vereckei新四步法诊断VT的敏感性和阴性预测值显著高于Brugada四步法（95.7％ vs 88.2％, P<0.001, 83.5％ vs 65.3％）。 Vereckei等还分析了束支传导阻滞亚组和胺碘酮干预亚组，由于RS间期受束支传导阻滞和胺碘酮的影响，Brugada法在第二步（RS间期>100ms）的特异性受到明显影响。另外，一些特发性左室分支室速的RS间期在60-80ms，应用Brugada法也不能给予正确的诊断。
图4 Vereckei等提出的鉴别宽QRS波心动过速新四步法
图5 aVR导联具有起始R波的宽QRS波心动过速， V1至V6导联均为RS形的QRS波，可见到房室分离的无关P波，应该诊断为室性心动过速（Eur Heart J, 2007, 28: 589–600） 随后，Vereckei等[8]进一步提出了完全基于aVR导联的鉴别方法，称为aVR单导联鉴别法（图6）。其简要步骤为：①aVR导联的QRS波起始是否为正向R波；②QRS波起始的R波或Q波宽度是否大于40ms；③以负向QRS波为主的负向起始波降支上存在明显切迹；④心室激动速率比值Vi/Vt≤1。为了对比aVR单导联鉴别法和Vereckei新四步法的差异，Vereckei收集了483例宽QRS波心动过速病例，经统计分析发现两种鉴别方法的准确性无明显差异（91.5％ vs 90.7％），且均高于Brugada四步法（85.5％）。aVR单导联鉴别法的创新之处在于①单独应用aVR导联；②根据aVR导联形态将室速起源进行分类（图7）：a）若aVR导联QRS波起始为R波，则室速起源于心室下壁和心尖部；b）aVR导联QRS波起始有顿挫或切迹，则起源于心室其他部位。由于aVR导联在额面六轴系统上自左下方指向右上方， aVR导联上的正向QRS波提示冲动起源于左室心尖部，除极方向指向心底部，因此SVT伴束支阻滞在aVR导联上常为负向QRS波，无论窦性心律或心动过速时aVR导联R/S<1。另外在SVT伴束支阻滞时QRS波增宽主要在终末部分；而VT时QRS波起始部增宽，因此aVR导联QRS起始部R波或出现明显切迹。然而，aVR单导联鉴别法也存在不足之处，例如在第四步分析Vi/Vt时，如果存在影响心室激动速率的因素（如心肌梗死后的瘢痕区），可能影响诊断的准确性，另外在Vereckei等这项研究中，有10％的病例不能单独应用aVR单导联法进行鉴别，需要与其它方法配合进行诊断。
图6 Vereckei等2008年提出的aVR单导联鉴别法
图7宽QRS波心动过速心电图aVR导联形态差异与心动过速起源的关系 尽管Vereckei研究中aVR导联具有很高的诊断价值，但最近Jastrzebski等[10]提出了不同的观点，他们回顾了260例宽QRS波心动过速患者的体表心电图和电生理检查结果，最终确诊VT 159例，SVT 101例， aVR单导联鉴别法和Brugada四步法比较，两者的诊断VT的敏感性和特异性均无显著差异（87.1％ vs 89.0％, 48.0％ vs 59.2％），该研究提出了aVR单导联法的几点局限性：①当aVR导联上QRS波振幅过小或过于碎裂时，此法不宜应用；②超过一半的病例需要进行到第四步计算Vi/Vt，较为繁琐，特别是当Vi与Vt较为接近时，Vi/Vt常在临界值附近，造成诊断不明确。最近，Baxi等[11]设计了一项检测aVR单导联鉴别法临床应用效果的研究，研究者分别请四位急诊住院医师独立应用aVR单导联法阅读86名宽QRS波心动过速患者的114份心电图，他们首先对医师“隐瞒”了患者的所有信息，得到VT诊断准确率为61％–75％，然后对医师“公开”患者的病史信息，如陈旧心肌梗死、心脏搭桥术及室性心律失常等病史和抗心律失常药物应用情况等，再次读图后，VT诊断准确率高达78％–93％。研究发现临床医生在不了解患者病史的情况下，通过步骤1得到的诊断准确率很高，步骤2和步骤3的应用率较低，而步骤4中很多计算结果都在临界值附近，导致许多心电图的诊断不能明确，这种情况反映了很多复杂心电图都需要用到步骤4，但很多医师在步骤4（Vi/Vt比值）常常不能进行正确判读。 因此，对发生宽QRS波心动过速的患者，除了应用aVR单导联鉴别法等多种诊断流程外还需要仔细询问病史，了解患者每次发作时的临床表现、血流动力学情况，每次发作的诱发和终止的方法等，进行必要的查体，将有助于对宽QRS波心动过速的鉴别。 |
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