体表心电图P波形态鉴别局灶房性心动过速的起源点

烟火4920yh4f0t 2016-05-17

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图一，局灶房速起源解剖分布的模式图

体表心电图V1导联P波形态对局灶房速、房早的起源解剖位置判断意义最重要，V1导联位于心房右侧靠前，可以认为是一种右前对左后的关系。因此，三尖瓣环起源的房速的V1导联P波形态均为负向 (心房激动背离V1导联)。同时肺静脉位于心房后面，所以肺静脉起源的房速V1导联P波形态普遍为正向（心房激动激动朝向V1导联)。

Kistler等认为V1导联P波形态为负向或正负双向诊断右房起源房速的特异性为100%，同时V1导联P波形态为正向或负正双向诊断左房起源房速的特异性为100%。但对于房间隔起源的局灶房速，根据P波形态判断起源意义不大，因为P波形态不固定变化较大，较难区分为左侧或右侧间隔，然而间隔起源的房速P波往往较左右房游离壁起源的房速P波窄。所以V1导联P波负向者房速多起源于右心房；P波正向者，房速除起源于左心房外，尚可能起源于右心房上部、后部；P波呈等电位线的房速者，多起源于Koch三角附近的相关解剖结构，如冠状静脉窦口、房间隔和希氏束附近甚至无冠窦。此外，对于部分解剖关系接近的结构(如高位界嵴和右上肺静脉，左右房间隔，左心耳和左上肺静脉)，通过P波形态进行房速起源点定位存在误差。

P波形态与窦性P波相似多提示窦房结折返性心动过速或窦房结周围AT。胸导联P波负向提示AT起源于右房前壁或左房游离壁，下壁导联P波为负向多提示低位心房起源。

界嵴起源的房速，由于心房激动（P波向量方向）从右至左，因此P波在导联 I 、 II直立而宽，在aVL导联呈正向，V1导联双向。aVR导联负向P波对诊断界嵴房速敏感度为100%、特异性为93%，而高、中、低界嵴根据下壁导联P波形态判断。

前间隔起源房速，V1导联P波形态为双向或负向，下壁导联为正向。P波时限较窦性P波往往窄20ms，因此容易与慢快型AVNRT或前向型AVRT（高位前间隔旁道）混淆。中间隔起源房速，V1导联P波形态多为双向或负向，下壁导联为负向，容易与快慢型AVNRT或前向型AVRT（中间隔旁道）混淆。后间隔起源房速（起源位置低于冠状窦口或位于其附近），V1导联P波形态多为负向，下壁导联为负向，导联aVL和aVR为负向，容易与快慢型AVNRT或前向型AVRT（后间隔旁道）混淆。

三尖瓣环起源房速，游离壁侧起源房速V1导联P波形态为负向，由于其位于胸前导联前下位置，因此胸导联P波多倒置，靠近高位间隔的房速，其V1导联P波形态为负向，然后V2-V6导联的P波形态从双向逐渐过渡为正向。此外，也是根据下壁导联P波形态判断三尖瓣环高、中、低位置。

肺静脉起源的房速，V1导联P波形态100%为正向，aVL导联的P波形态86%呈等电位线或负向，aVR导联的P波形态96%为负向，而右侧肺静脉起源房速aVL导联的P波形态为双向或负向。

相比于右侧肺静脉房速，左肺静脉起源的房速有几个明显特征：2个或以上体表导联的P波形态存在正向切迹，I导联的P波形态呈等电位线或负向，III/II 导联P波振幅比值大于0.8。上肺静脉起源的房速下壁导联P波振幅高于下肺静脉起源的房速。相比于根据P波形态鉴别上下肺静脉起源，左右肺静脉起源鉴别的准确性更高。不管是否曾经合并左房后壁消融，肺静脉开口起源房速的P波形态无明显差别。然而，若存在左房后壁消融，起源与右或左侧肺静脉底部的房速，下壁导联的P波负向成分更加明显，这可能与既往左房后上壁消融相关，或既往肺静脉开口消融后房速更多负向起源可能。

右上肺静脉起源的房速，P波相对窄，下壁导联为正向，II和III导联振幅一致，V1导联为双向或轻微正向，I导联呈等电位线。右上肺静脉是左房房速常见的起源部位，距离窦房结仅有几个厘米，心房激动通过Bachmann束迅速跨过间隔激动左右房，激动传导方式与窦性激动类似，所以P波形态也相似。然而，窦律下V1导联形态为双向，右上肺静脉起源房速P波为正向。

左心耳起源的房速，下壁导联P波呈正向（往往III导联振幅高于II导联），V1导联呈正向，I和aVL导联呈负向。

二尖瓣环起源的房速多集中在瓣环上部份且靠近主动脉瓣-二尖瓣连接处。该局限区域起源的房速特征：V1导联P波起始部分较窄负向曲折然后过渡为正向曲折，正向P波从导联V1至V6逐渐降低过渡至负向，导联I和aVl呈负向，下壁导联呈等电位线或者低振幅正向。

冠状窦肌袖起源的房速，V1、aVL和aVR导联呈正向，下壁导联呈负向。