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房性心动过速的心电图诊断与鉴别 丁燕生 北京大学第一医院 作者简介丁燕生，教授，主任医师，副研究员，硕士研究生导师。北京大学第一医院心内科电生理室及心功能室主任。中国心电学会常委、中国心律学会委员。《中国介入心脏病学杂志》编委；中华医学会电生理学会房颤工作组委员。1991 年开始从事心内电生理工作，在国内率先开展心动过速的射频消融治疗，对疑难的射频消融病例有独到的经验、荣获 2005 年“中国介入心脏病学杰出贡献奖”，2006 年荣获“心房颤动研究与治疗学术贡献-推广普及奖”主编和参加编写、翻译专著十余部，发表论文数十篇。 长 RP 心动过速中，房性心动过速（房速）最为多见，掌握各种长 RP 心动过速的心电图特征是正确诊断房速及定位的基础。 一. 房速的诊断及鉴别 心动过速时 P 波形态及 PR 间期的改变对识别房速有重要帮助。窦性心动过速时的 P 波与窦性 P 波形态一致。P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR 导联倒置，V1、V2 导联可以倒置，但 V3～V6 导联直立。与其他几种长 RP 心动过速鉴别时应注意以下几点。 （1）起源于界嵴的房速：解剖学上，界嵴头端与窦房结紧邻，且存在组织学交汇，心电图很难鉴别起源于高位的界嵴房速与窦性心动过速。（2）起源于心房底部的房速：需要与其他下壁导联 P 波倒置的心动过速相鉴别。如果窦速时 PR 间期正常，则心动过速时 PR 间期 <0.12s 可以除外房速；PR 间期 >0.12s 可以除外交界性心动过速。 （3）起源于房间隔后下部的房速：PJRT 逆传旁路的心房插入点多位于后间隔，而 FS- AVNRT 的心房逆传激动常最早出现在冠状窦口附近，因此起源于房间隔后下部房速的心电图表现很难与上述两种心动过速相鉴别。此时，RP 间期是否恒定有一定的鉴别诊断价值，房速时的 RP 间期可能会出现一定的波动，而 PJRT 或 FS- AVNRT 的 RP 间期很少波动，因其折返路径相对恒定。 二. 房速的定位诊断 1. P 波形态初步判断房速的起源 （1）Ⅰ、aVL和 V1导联 P 波极性：V1导联 P 波正向提示起源于左房，而 aVL导联 P 波正向提示起源于右房，Ⅰ导联 P 波正向同样提示激动起源于右房，但Ⅰ导联 P 波在等电位线或负向判断左房房速的敏感性不高。（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波极性：P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均正向，提示房速源于心房上部；P 波负向则提示房速起源于心房下部；P 波在Ⅱ或Ⅲ导联呈等电位线或负向，aVF 导联呈正向提示房速起源于心房中部。如果Ⅱ导联 P 波正向，而Ⅲ导联 P 波负向，提示起源点偏右，反之则偏左。 此外，aVR 导联和其他胸前导联 P 波的极性也可协助我们判断房速的起源。还需强调的是，应将心动过速 P 波形态与窦性 P 波进行对比。因为如果窦性 P 波形态已有改变，单纯分析心动过速时的 P 波形态可能做出错误的判断。 2. 特殊起源部位房速 （1）界嵴起源的房速：①起源点多位于界嵴上1/3，aVR 导联 P 波负向是其重要的表现，借此可与起源于三尖瓣环和间隔部的房速鉴别；②右上肺静脉与界嵴上部临近，起源于这两个部位房速的心电图表现相似。心动过速时，如果 V1 导联 P 波由正负双向（窦性）变为正向，则支持右上肺静脉起源房速。 （2）房间隔起源的房速：房间隔是仅次于界嵴的右房房速好发部位，此时左右心房常同时激动，P 波时限较短。①V1 导联 P 波双向或负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波均呈正向时，提示前间隔房速；②V1 导联 P 波双向或负向，而 2 个以上下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）导联 P 波负向时，提示中间隔房速；③V1 导联 P 波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波均呈负向时，提示后间隔房速；④心电图很难鉴别房速具体起源于左或右侧房间隔。 （3）肺静脉起源的房速：主要见于上肺静脉，特别是左上肺静脉。心电图 P 波在 V1 导联正向，aVL导联负向，Ⅰ导联低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联正向。需要注意一下几点：①起源于右上肺静脉房速的 P 波与界嵴上部房速的 P 波形态相似，容易误诊；②aVL 导联 P 波明显正向是右肺静脉起源房速的特征性标志，以此可与左上肺静脉房速鉴别；③下肺静脉肌袖的心房插入点变异较大，心电图很难判断下肺静脉起源的房速，且目前研究显示，同侧上、下肺静脉起源房速的 P 波形态可能差异不大。 （4）冠状窦口起源的房速：具有后间隔房速的特点，P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联负向，aVL 和 aVR 导联正向，Ⅰ导联呈等电位线或低幅正向波，胸前导联 P 波由右向左逐渐移行为负向。 （5）瓣环起源的房速：胸前导联 P 波以负向为主，分析 V1 和 V5、V6 导联 P 波极性有助于瓣环起源的判断。①P 波在 V1 导联正向和 V5、V6 导联负向提示二尖瓣游离壁起源的房速；②P 波在 V1 导联负向和 V5、V6 导联正向提示三尖瓣游离壁起源的房速；③P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联极性的变化可以定位瓣环起源的高低。 （6）心耳起源的房速：P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均呈正向，Ⅰ、aVL 和 V1 导联 P 波形态可以帮助判断起源于左心耳还是右心耳。 （7）无冠窦起源的房速：P 波在 I、aVL 导联呈正向，V1、V2 导联呈负正双向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈负正双向，其与起源于希氏束旁的房速很难鉴别。 三. 房性心动过速机制的判断 长 RP 心动过速发作前后及终止前后心电图的动态变化将有助于判断心动过速的发生机制，同时对房速的鉴别起到辅助作用。 1. 温醒现象 自律性增高的心动过速具有典型的温醒现象，即心动过速发作时逐步加快，而终止时逐步减慢。①低位房速与 PJRT 和 FS- AVNRT 鉴别：如心动过速发作与终止出现温醒和冷却现象，基本排除 PJRT 和FS- AVNRT；②房速与窦速鉴别：房速的温醒现象仅持续 3～4 个心动周期，而窦速时该过程往往在 30s以上。 2. 突发突止 触发和折返机制引发的心动过速均呈“突发突止”的特征，仔细辨别诱发心动过速早搏的配对间期与早搏至心动过速发作时的期前刺激后间期的相互关系，可以判断心动过速的发生机制。如果配对间期和期前刺激后间期成反比关系，提示心动过速系折返机制所致，反之则为触发机制。 总之，射频消融已成为房速的主要治疗方法之一，术前心电图分析成为提高手术成功率和减少 X线曝光时间必不可少的环节。术前详尽地分析心电图有助于初步判断房速的起源和发生机制，进而制定相应的消融策略。然而，由于 P 波振幅较小，多种因素可以干扰心电图判断的准确性，加之解剖部位相邻起源的房速的心电图表现有很大相似性，因而定位诊断的准确性有限。临床医生不能完全依赖心电图诊断，还应结合心腔内电图进行详细的分析和判断，此点需要切记。 版权 临床心电学杂志 |
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