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147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”我们为什么将柴胡桂枝干姜汤证归属分类于兼里虚证呢？其实仲景早就在这条条文中明明白白的告诉我们了，请看“伤寒五六日”，病情已经进行了基本上是一个周期的发展了，而且“已发汗而复下之”，请注意，前后两种治疗方法一种是治表一种是治里，我们可推测此患者的病情表现也许是有些复杂，否则医者应该不会先要发表而后再予攻下，很有可能是既有外感表证的表现而同时又具备内伤饮食等病情的体征，只有如此才会有可能使医者使用如此综合的或可说复杂的治疗处理方法，然而这些都不是仲景想要告诉我们的，因为这些已经发生而不可挽回，仲景想要告诉我们的是患者目前的身体状况有这么两个方面：一就是发病已然近一个周期了（古人通过长期的临床观察认为六至七天左右为病情发展的一个变化周期，常常在这么一个周期之内要么病情发生变化即或者加重或者减轻，要么就会有可能身体机能恢复而趋于痊愈或者立即痊愈，而这种规律直到现在证明依然是正确的）；二就是在这期间内医者反复的使用了发汗和攻下的药物来进行了治疗。如果我们轻轻的读过此点从表面来看似乎是仲景只不过是为我们交代了患者患病的时间长短以及治疗的过程而已，好象并没有什么意义一般，但是如果能够稍微的停顿下来他细的思考一下，这个仅仅是发病时间以及治疗过程的简单交代吗？在这么个发病时间当中患者机体的机能会不会发生被干扰而紊乱或可说受到伤害呢？再加之医者运用了汗、下之后又会机体产生什么样的损害或者说除了一定的积极意义之外会不会造成一些负面的影响而导致如何的不良后果呢？我们知道仲景乃是一名注重临床实战的疾医，他是不喜欢玩儿虚空理论的，他一切的写作手法全部都是来自于临床的现场一线，所以他既不说什么汗而伤阳、下而伤阴，也没有讲发病五六日之后患者的身体已经是烽烟四起而弱不可支，他用最为平实的、通俗的症状描写交代给我们，而让我们自己去思考这其中的前因后果，请看在汗下之后目前的患者的情况是如何的吧：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”，读到这里我们是不是觉得这些症状有点似曾相识的感觉？不错！正是96条，我们有必要再重新的复习一下这节条文：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”如果我们将这两条条文作一个对比的话，我们会发现，这两条条文所描写的应该是一种情况的不同转归，也可以说是同一起跑线的不同发展结果，因为同样是发病“五六日”，同样有“往来寒热”、“胸胁满”，只不过在这里有一个微微的区别那就是96条的小柴胡汤证是胸胁苦满，而147条的柴胡桂枝干姜汤则是胸胁满微结；另外还有一个不同是仲景在描述这些症状时其所出现的描述次序也是不同的，在96条是先突出了“往来寒热、胸胁苦满”，然后是“默默不欲饮食，心烦喜呕”等消化道症状；而147条紧接在“胸胁满微结”之后的却是“小便不利”及“渴而不呕，但头汗出”，之后才出现了“往来寒热，心烦者”，那么仲景如此把症状出现次序重新排列的目的和原因是什么呢？其实答案仍然是在仲景的原文当中，正是因为这两条的发病时间长短和过程虽然相同，症状也极相似，然而其所遇到的治疗方法却是完全不同的，这个非常清楚的，因为我们可以很明白的看到，96条平铺直叙的在用小柴胡汤之前只是症状（包括主症及或然症）的描述最后直接出方，而147条却是先为我们交代了“已发汗而复下之”这么个治疗过程，我们不妨稍稍的思考那么一下，汗、下之后身体的水、电解质会不会因此而透支、而紊乱，而且当这些透支乃至紊乱发生的时候机体的自我修复机能当然也不会坐视不理，然而值此透支、紊乱之秋，机体的这种自我修复、平衡和协调的机能其实也是捉襟见肘而大打折扣的，所以才会出现胸胁虽满但却是微结，因为仲景在97条中已经婆心苦口的为我们分析了这些小柴胡汤诸种临床表现的发生机理“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”，而在此处之所以是胸胁满而微结，即邪入而正气欲与之争，然而却正是由于之前汗下过后的透支了的体能实在难以支持如今的“分争”，接下来的“小便不利”有人也可以说大部分注家将之解释为水饮内结气化不利所造成，而我在这里却真的不敢苟同这样的认识，因为非常明显的道理，既然如前所述已汗而复下之后，津液损耗而流失、透支，物质基础之涸乏已昭然若揭，在如此资源纵然是一时性的不继而欲竭乏的前提之下请问小便如何得利？那么这些注家们为什么没有能够看到这一点而非把小便不利解释为什么水饮内结而气化不利呢？其原因只有一个，那就是把小便不利只理解为小便的涩滞不通，其实仲景所说的小便不利应该包括所有的小便的异常，诸如不通、次频、疼痛、失畅甚至尿失禁等等情况均可视为“小便不利”，那么有人会问：你拿什么或者以何为依据认为仲景在这里所说的小便不利是由于如你所说的资源匮乏而造成的不利呢？呵呵，中医一思考，仲景就发笑，我其实是不必作出回答的，因为仲景亦在紧接此后的原文当中也同样的给出了答案，请看仲景接着说“渴而不呕”，而恰恰在小柴胡汤的或然症中也有这么一点即“或渴”，而且在小柴胡汤的方后注中仲景也明明白白的告诉了我们具体的处理方法即渴者去半夏，加重方中人参的剂量（之前是用三两，而现在是加至四两半），然后再加入括蒌根四两，我们可以看看仲景在什么情况下用人参，伤寒人（我把醉心于伤寒之学的学者，无论是前辈还是今贤都尊为伤寒人）都知道一是用在汗、吐、下后津液不足、物质基础匮乏的场合；二是心下痞硬而且全无食欲的场合－－这一点完全可以通过小柴胡汤的“默默不欲饮食”一句得到证明而毋庸置疑；而在这里意犹未尽在此基础之上再加入括蒌根并且至四两之多，我们可以想见这里的“渴”到底是由于津液不足呢还是由于水饮内停、气化不利而津不上承呢？所以真理是不辨不明而越首辨越明，然而这里却是不辨亦明，只不过需要我们能够冷静下来放弃成见，在俯首而学之间隙应当抬头稍思一下下，则此中之理自当不至于罔矣！并且在接下来的“但头汗出”的交代和列举又为我们提示了在正气受到损伤和消耗之后仍然欲与邪争而力不从心之后的一种虚性的亢奋状态－－－此亦即所谓的“上冲”，而治疗此种虚性亢奋性上冲的专药那就只能是舍桂枝而其谁与归了；而方中之所以不用人参，再请看小柴胡汤方后之注：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两”，那么我们可非常明白的看到仲景在这里去人参有两种手法，一是不渴者去人参；一是处有微热同样是不用人参而要加桂枝；然而这里并没有说外有微热而是在“但头汗出”而且“渴而不呕”的情况下不用人参而只用了括蒌根又加用了桂枝，难道是仲景自食其言而前后矛盾吗？其实我们如果换个角度即完全从临床出发或者从以药测证的角度出发来看待这一点的话，这个问题应该也不能成其为问题，因为选方用药既有其应该掌握甚至熟知的一般原则性，而在实际的临床操作当中更应该具有其在不完全偏离原则或可说违背原则基础上的较为灵活的变通性，我们不要忘记，小柴胡汤证中不但有“默默不欲饮食”，而且还有“心烦喜呕”，在147条中我们可以清楚的看到只有“心烦”但明确指出“不呕”；而且没有“默默不欲饮食”的症状表现，那么我们就完全可以理解柴胡桂枝干姜汤证的饮食问题不存在或者说尚不需要马上顾及这个食欲的问题，所以暂时不用人参而选用了干姜，并且之所以要用干姜的原因也很容易理解，那就是汗后会造成虚性亢奋的上冲而但头汗出，而下后当然就会伤害到消化道的吸收机能从而下利不止，只不过在此条当中仲景有意无意的省略了下利的这个症状表现而未予明示而已，没有明示并不代表其没有存在，我们大可以通过其之前的描述而予以理性的推测和演绎，况且这种省文的写作手法在仲景书中可以俯拾而得比比皆是；行文至此我们可以看到柴胡桂枝干姜汤证所对应的其实可以用两个字来概括，即一个字是虚，一人字就是乱；所以对应这个虚字那就是要予以补充，而补充的前提当然莫过于先要堵其漏，即用桂枝对其上冲之头汗（为什么但头汗出？除了因为“上冲”之外，亦仍由于内部资源的匮乏和不足，也就是说没有充足的内部资源以提供此时的机体大量的出汗，所以这里的但头汗出与茵陈蒿汤证的但头汗出其外部的临床表现虽然相同无异，但其背后的发生机理却有着天壤之别，所以在很多的时候我们作为一个临床医生千万不要被这些表面的现象所迷惑而是要注意整体、综合的分析，方可不至于犯下迷失方向的错误）；用干姜而对应其下利；如此先不使其继续流失，然后又辅助以括蒌根、甘草以为暂的缓和和补充；而这个乱字，则用柴胡、黄芩、牡蛎来予以和解、清解更加以强壮性镇静和安抚，如此井井有条、处变不惊、有条不紊、精细周密的处理方案和方法真的是令人为之叹为观止而拍案叫绝！
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来自： 思考的蚂蚁qq > 《医疗类中医*医学》
