柴胡桂枝干姜汤证的辨析思考及用方思路
柴胡桂枝干姜汤是个临床常用的好方，也是一个神奇的经方，用好了，疗效不可思议。但不少中医对此方不太会用或弃之不用，之所以不用，缘于对柴胡桂枝干姜汤证认识不清，因而也这个方子的辨证用法难以把握。
《伤寒论》第147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，花粉四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，炙甘草（炙）二两。”
柴胡桂枝干姜汤证的证候复杂，寒热错杂，多经病证候互含和共存，表里互见，各症状之间呈现交错和移行状态，难以分辨。不细读原文，没有对有关条文互参并深层次地理解和思考，还真是难用这个方子。
现在谈一点个人对该方证的思考，希望对大家理解这个方证及应用这个方子有所启发。
柴胡桂枝干姜汤基本方义
《伤寒论》第147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，炙甘草（炙）二两。”
伤寒五六日，汗后又下，此属误治，误治后表邪未解，邪又传入少阳半表半里及阳明、太阴之里，证候多端，寒热错杂，属厥阴病。
“头汗出”（表证未解可见头汗出），条文云：“此为未解也”，方中有桂枝辛温宣散解表，还/或应有头痛、发热、恶风等症。皆为为表邪（太阳中风证）未解见证。往来寒热，心烦，胸胁满。为少阳病见证。口渴，心烦，头汗出（传里之阳明邪热熏蒸上焦阳位亦可见头汗出），为阳明病见证。
“渴”，原因有二：一是下后津伤而口渴；二是饮停中焦，中焦之阳不能化气生津，津液不能上乘而口渴。小便不利，原因有三：一是下后伤津而不利；二是水饮内停，三焦气机不畅，气化失常而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。
“胸胁满微结”，因下法伤里，太阴虚寒水饮与少阳、阳明邪热互结于胸胁，此互结阻滞较轻，远不似结胸之甚，故称“微结”，此寒热错杂互结，有“痞”结之意。“痞”者，水热互结阻滞不通也，痞证病机，为太阴虚寒水饮与阳明等热邪互结，寒热错杂，阴阳不交，气机不畅，升降失司。方中干姜牡蛎温中逐饮，散结除痞。
如何理解柴胡桂枝干姜汤
理解这个方，首先要重点参看和思考《伤寒论》第96条小柴胡汤证，着重理解柴胡四症“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”和其或然症“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”，以及小柴胡汤方后加减法：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”。
还要理解少阳中风证的病机，如第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。
还要明白厥阴中风证的概念，如第327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”六经皆有中风。厥阴承阴交阳，厥阴中风证为半表半里的阴证，即厥阴病本证偏于表层的一些症状，既有少阳太阳中风的部分症状，也涵有三阴中风的些许症状。这也是所谓的“外证”，如阳明外证等。
柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤实际上就是小柴胡汤的衍生方，这可以从《伤寒论》第96条小柴胡汤方后的加减法看出来：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”。
我曾作过一首诗：“千古杂病数少阳，个中证机须思量。执简驭繁半表里，柴胡活用疗效彰”，说明少阳病，临证多见，证候复杂，表里皆涵，治之以和，乃千古第一杂病。厥阴病亦是如此，厥阴病为半表半里阴证，已经牵涉到阴阳气血津液失衡，证候更趋复杂。所以柴胡桂枝干姜汤临床应用范围广泛。
如何应用柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属于厥阴病——厥阴中风证。方证病机为阴阳不和，寒热不调，三焦不利（上焦郁热津虚，中焦胃虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结）。柴胡桂枝干姜汤全方有调和阴阳，调和表里寒热，通利三焦，降逆除满等多重功效。
如何把握柴胡桂枝干姜汤证的辨证呢？
辨证要点有五个层次：
一是少阳中风柴胡证的部分主症，如胸胁满，心下满，往来寒热，心烦，口苦，咽干，目眩，耳鸣，不欲食。
二是有中风证（六经皆有中风）的恶风、微恶寒发热或无热，汗出，手足不温或四肢厥冷，或鼻塞流涕，头痛，咽痛，身痛，肢节烦痛。
三是有太阴虚寒水饮之腹满，食不下，腹痛，下利，小便不利，头晕，心悸。
四是有阳明口渴，但头汗出，大便微干。
五是有太阴虚寒水饮与少阳、阳明水热互结的胸胁或心下满微结。
上述症状并非全部具备，辨证关键着眼于上述少阳、太阴、阳明、太阳证的部分证候夹杂互见。
我的用方体会
我应用柴胡桂枝干姜汤有几点体会：
一是辨证准确，只有半表半里寒热错杂偏于阴证的病证，才能据证应用此方，其它一概慎用。
二是要注意方药配比，尽可能遵守原方比例，疗效更好。用经方必须注意经方方药的准确配比或大致配比，这个我一直在实践，临床疗效也好。
三是在本方证范围内尽可能应用原方，尽量用纯经方原方，不随便合方或少合方，不随便加药，或最多据药症加1～2味药。因为这个方证涵盖三阴三阳多经症状，范围较广，不必要的加药或合方无异于画蛇添足，会打乱原方格局而影响疗效。
四是方中牡蛎一味注明是“熬”，这个“熬”，不是现在意义上的煎煮，而是“煅”的意思。《说文·火部》云：“熬，干煎也”，在古代指用火焙干。生、煅牡蛎药性稍有不同。一般我在治疗伤寒寒热、惊恐、心悸、失眠、眩晕、高血压病、肿瘤等证时常用生牡蛎，或再加生龙骨。而在治疗泄泻、胃酸过多、自汗、盗汗、尿频、带下等证时，用煅牡蛎。或据证生、煅同用，疗效也很好。
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