拖线疗法在肛瘘治疗中的应用与发展

本文原载于《中华胃肠外科杂志》2015年第12期

肛瘘是常见病、多发病，以局部反复肿胀、疼痛、流脓以及病情变化多端、不能自行愈合为特点，严重影响患者的生活质量。手术是目前治疗肛瘘的主要方法，尽可能地保护肛门括约肌功能并防止肛瘘复发为肛瘘治疗的首要原则。20世纪80年代，上海龙华医院顾氏外科积多年临床经验，在中医学'腐脱新生'的疮面修复理论基础上，将传统药捻疗法、挂线疗法与现代微创理念有机结合，提出了'以线代刀'的拖线疗法，将其应用于肛瘘等疾病，取得显著疗效。拖线疗法是通过银质球头探针导引，将丝线贯穿于瘘道中，并掺祛腐药物于其上，通过拖拉，将药物引至管腔病灶内，保持脓腐畅通流出，从而治疗肛瘘的一种技术。目前，拖线疗法治疗肛瘘的操作规范已成为国家中医药管理局首批中医临床适宜技术推广项目在全国推广应用^[1]。

一

拖线疗法的技术要点

拖线疗法在操作时需注意以下几点^{[2,3,4,5,6,7]}。

1．完善术前检查：

通过包括腔内超声、MRI和肠镜等检查，全面了解瘘管原发内口及所有瘘管分支的走行和潜在腔隙，采用肛门直肠压力测定及患者肛门功能评分，客观评估患者排粪及肛门括约肌功能。

2．正确处理内口：

腺源性肛瘘的内口多位于齿状线附近，清除内口及其周围炎性组织后，适当切开内口下方的组织至肛缘皮肤处，以利引流。如高位经括约肌肛瘘，虽管道穿过外括约肌深部，但内口仍在齿状线附近，对于这类瘘管切忌盲目在瘘管最深部探出，从而形成医源性假道。可适当切开内口至对应的肛缘括约肌间沟处，以保证深部管道的充分引流。

3．合理设计切口及拖线设置：

通常根据瘘管长度和形态设计切口位置，切口应大于瘘管横断面，一般1 cm×1 cm，以引流通畅为度。根据瘘管腔道大小，决定放置丝线的数量。若直径小于1 cm，可采用10根丝线；若直径大于1 cm，可采用10根以上丝线。拖线（置于瘘管腔内的丝线）长度一般控制在5 cm以内，不能有残腔。若管道太长，可以采用分段拖线法处理。

4．术后换药到位：

术后换药时，先用生理盐水冲洗管腔，同时将放置于腔内的丝线转动以便拭净黏附的脓腐组织，再将祛腐药物九一丹（上海华鹰药业有限公司）掺于丝线上轻轻拖入管腔。当丝线上分泌物明显减少时，可停用祛腐药。针对瘘管创腔内坏死组织较多者或换药不能放松配合者，早期可采用丝线拖线治疗，后期可将丝线换成带有小孔的头皮针管，外接注射器冲洗以利化脱的坏死组织排出，此法换药彻底到位且可减轻患者痛苦。

5．拆除拖线的时间：

术后1周左右瘘管腔开始缩小，可以撤除部分丝线。一般术后9～11 d局部肉芽组织色泽鲜红、分泌物呈清亮黏稠时，结合局部超声检查显示管腔直径小于0.5 cm时，可拆除全部丝线，同时用刮匙搔刮疮腔，以新鲜出血为度。

6．拖线拆除后处理：

拖线拆除后可适当控制排粪，以每日1次为佳，同时配合垫棉压迫，以小型棉块或纱块垫压于患处，外用橡皮膏或绷带适度加压，垂直施力加压使管腔缩小并粘合，最终达到愈合目的。一般压迫持续约7 d，每天累计不少于4 h。

二

拖线疗法的机制

拖线疗法通过清除内口与原发病灶、化脱管道达到治疗目的，在尽量保护肛门正常组织和功能的前提下，处理内口、外口和瘘管。局部创面小，组织损伤少，患者痛苦减轻，愈合时间缩短，并能很好地保护肛门形态的完整性。见图1^[8,9]。

拖线疗法中最主要的材料就是丝线，它作为一种介质可将瘘管腔内坏死物引流排出，同时拖拉丝线可携载祛腐药物将其带入管腔加速化蚀管壁。此外，术后早期根据肉芽组织生长速度及管腔缩小情况，可适当拆除数股拖线，既可保持引流彻底又能防止假性粘合。但是过早拆除拖线，管腔内坏死组织尚未脱净，而拖线放置时间过长则会导致纤维化，可致瘘管复发。因此，适宜的拖线拆除时间，是影响拖线疗法成功的主要因素^[10]。另一方面，提脓去腐药物九一丹属于含汞最少的丹药，具有'有腐脱腐、无腐生肌'的功效。将九一丹掺于丝线上，换药时拖拉摩擦可全方位接触管壁并将药物置于管腔内，通过丝线使毒随脓泄，不仅利于脓腐化脱，还可助新肌生长，具有增效作用。虽有报道发现，丹药使用不当可造成肝肾损伤^[11]。但采用拖线疗法治疗的创面为非开放性创面，且在临床使用时避免长时间、大剂量使用，故九一丹吸收量少，对肝肾功能无明显影响。已有肾功能异常的患者，拖线治疗时不建议使用丹药，而应在术中尽量剔净纤维化瘘管壁组织^[12]。