肥胖症与2型糖尿病外科治疗的规范和推广

本文原载于《中华消化外科杂志》2013年第12期

根据中国疾病预防控制中心报告，截至2010年我国18岁以上居民超重率达32．1％，肥胖症发病率达9．9％。2010年《新英格兰医学杂志》报道的一项研究结果显示我国糖尿病患病率高达9．7％，患者总人数超过9000万例，其中2型糖尿病占90％Ll J。肥胖症和糖尿病的治疗成为临床医师迫切需要关注的领域。减重手术在欧美历经半个世纪的发展，经历了“否定一质疑一观望一肯定”的历程，虽然困难重重，却已证实了该方式是治疗肥胖症及糖尿病的有效方案。我国减重手术经历了10年左右的发展历程，存在开展时间短、各地区发展不平衡、手术疗效良莠不齐等问题，为了促进减重手术在我国持续、健康发展，临床医师应“吸其精华，去其糟粕”，进一步规范及推广我国肥胖症和2型糖尿病的外科治疗。

规范肥胖症和2型糖尿病的外科治疗不仅能降低手术风险，取得最佳疗效；而且能掌握标准化、多中心数据，提供I类证据；还可以避免因盲目创新或试验性手术而导致疗效不佳所引发的争议与纠纷。笔者将对肥胖症和2型糖尿病的外科治疗规范及推广方式进行阐述，内容包括：规范手术适应证、规范化手术、多学科综合治疗、外科专业化团队的建立、标准和统一的数据库建立。

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规范手术适应证

目前我国常用的糖尿病手术治疗指南有2个。(1)201 1版国际糖尿病联盟规定的糖尿病手术治疗适应证：①BMI≥35 kg／m2的2型糖尿病患者建议首选手术治疗。②30 kg／m2≤BMI<35>／m2，且最佳药物治疗不能有效控制2型糖尿病患者建议选择手术治疗。2 o。该指南中BMI应下调2．5 kg／m2后才适用于亚洲人群。(2)201 1年中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学分会制订的《手术治疗糖尿病专家共识》规定其手术适应证为：①BMI≥35 kg／m2的有或无合并症的2型糖尿病亚裔人群，可考虑行减重或胃肠代谢手术。②BMI为30一35 kg／m2且合并2型糖尿病的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重或胃肠代谢手术应是治疗选择之一。③BMI为28．0～29．9 kg／m2的亚裔人群，如果其合并2型糖尿病，并伴有向心性肥胖症(女性腰围>85 am，男性>90 cm)且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。减重或胃肠代谢手术应也可作为上述患者治疗选择之一。④BMII>40 kg／m2或／>35 kg／m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，施行可调节胃束带术或胃旁路术也可考虑为治疗选择之一。⑤BMI为25．0—27．9 kg／m2的2型糖尿病患者，应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这类手术应被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。⑥年龄<>岁或身体一般状况较好，手术风险较低的2型糖尿病患者。

患者符合如下条件时，可期望获得更好的治疗效果：(1)年龄≤60岁。(2)2型糖尿病的病程≤15年。(3)胰岛储备功能在正常下限值1／2以上，即C肽≥正常下值的1／2。对于不具备上述有利条件的患者，由于手术的效果可能不佳，故可考虑先行内科治疗，若内科治疗效果不佳而患者又强烈要求的情况下，可在对其充分告知的情况下施行手术治疗。

对于BMI<28>／m2的2型糖尿病患者施行外科治疗，目前初步研究结果显示约有50％患者可以获得较好的效果，但其最终疗效仍需进一步研究及论证，暂不宜大范围推广。对于这部分患者应首选内科治疗，如内科治疗效果不佳或患者不能耐受，同时患者有强烈手术意愿，在充分告知下，经伦理委员会批准，可对其行外科治疗。

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规范化手术

规范化手术应满足以下要求：需要I类循证医学证据，大量临床数据支持，安全、可靠，长期疗效确切，易于操作。我国目前缺少I类循证医学证据及大量临床数据支持，推荐术式主要来源于国外经验总结。目前最为成熟经典的术式主要是胃袖状切除术和胃旁路术。胃袖状切除术适用于单纯肥胖症或肥胖症合并初发糖尿病的患者；胃旁路术适用于重度病态性肥胖或糖尿病等合并代谢性并发症的肥胖症患者。

2．1 胃袖状切除术

由于胃袖状切除术不改变消化道的正常生理结构，无慢性营养不良的危险，尤其适用于治疗青少年肥胖症患者。该术式最早由美国Regan等于2003年开展施行，手术方式为沿胃小弯走行保留4～8 em幽门以上的胃窦，切除胃的大部，使残留的胃(图1)。施行该术式患者的随访结果表明：术后1年左右患者多余体质量减少率为30％一60％。该术式对2型糖尿病具有良好的治疗效果，其临床缓解率可达65％左右∞一7J。胃袖状切除术操作相对简单，患者术后生命质量较好，近远期并发症较少，主要包括残胃瘘、残胃扩张再手术、戳孔疝、术后胃食管反流及手术本身不可逆性等并发症。

2．2 胃旁路术

胃旁路术是手术治疗糖尿病的首选术式。手术方式为在近端胃游离1个容积25～50 m1的小胃囊限制食物摄入，旷置其余胃腔；根据不同减重需求上提屈氏韧带远端100—120 cm空肠行Roux—en-Y胃空肠吻合，吻合口的直径为1．2～1．5 cm；胃肠吻合口远端100 cm行肠肠侧侧吻合，并注意关闭系膜裂孔(图2)。施行该术式患者的随访结果表明：术后1年左右患者多余体质量减少率为60％--65％，治疗2型糖尿病的有效率可达80％以上。与胃袖状切除术比较，胃旁路术操作相对较复杂，一般学习曲线较长，围手术期病死率为0．2％～0．5％，近期手术并发症如吻合口瘘、出血、切口感染、肺栓塞等的发生率约为5％。远期并发症多与微量元素缺乏有关，如因铁剂不足造成贫血，脂溶性维生素吸收不足造成维生素B12缺乏，矿物质不足造成脱发，钙质吸收不足造成骨质疏松等，但经过适当补充，均可以控制。

2．3其他类型胃肠减容手术

(1)可调节胃束带术：短期内减重有效，但长期随访多因束带移位等原因导致胃容量恢复，减重失败，还有胃瘘、胃瘫等并发症发生，国内应用比例明显下降，现在已经较少应用。见图3。(2)胆胰分流术：胆胰分流术的效果最为确切，术后2年糖尿病临床缓解率可达95％，控制体质量效果也最理想，但近远期并发症也较多，患者长期的生命质量受到影响，尤其是营养不良的发生率较高，故不宜在国内大范围开展。仅适用于极重度病态性肥胖症或其他减重手术失败需行二期手术的患。图4．

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多学科综合治疗模式

肥胖症及糖尿病是一种全身性疾病，手术并不是治疗的终点，而是新的起点，需要如内分泌科、营养科、心理科、运动医学科、循环内科、呼吸科、麻醉科以及整形科等多学科参与的综合治疗。

(1)内分泌科：大部分施行手术治疗的肥胖症及糖尿病患者来源于内分泌科医师的推荐，内分泌科医师协助外科医师调控术前血糖、评估胰岛细胞功能、调控术后血糖及术后内分泌系统并发症处理。

(2)营养科：肥胖症及糖尿病患者外科治疗术后慢性营养不良发生率高，常见症状有蛋白质缺乏，铁以及钙等重要离子吸收障碍及微量元素缺乏等。患者症状不尽相同，需进行个体化治疗，但目前尚无统一的、简便的处理方案，需要营养科医师配合进行长期营养监控和评估。

(3)心理科：Green等。的研究结果显示10％一20％的肥胖症及糖尿病患者存在心理问题。过度肥胖症患者多伴有自卑心理及一定的社交障碍，术前进行有效的心理疏导有利于术后恢复，致使其遇到并发症时不至于反应过度。对心理评估显示患有严重心理障碍及“贪食”症状者暂不宜施行手术治疗。

(4)其他科室配合：麻醉科医师对该类患者还应进行困难气道评估及处理，保障患者术中血流动力学稳定；运动医学科医师帮助患者制订个体化的治疗方案，减少蛋白质流失、增加脂肪消耗，指导进行塑形锻炼；整形外科医师协助处理术后瘢痕，切除松弛皮肤，塑形手术等。

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外科专业化团队的建立

外科专业化团队的建立包括专业门诊、专业病房、专科护士队伍、专业医师队伍、专业手术室、专业设备等方面的建立、健全及能力支撑。一条龙服务式的专业化团队的建立不仅有利于提高医疗质量，也有利于提高学科知名度和患者的满意度，对该专业的发展有着积极的促进作用。

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标准和统一的数据库建立

规范的数据库能够帮助外科手术团队准确获得大样本数据、统计分析各种手术的临床效果，为临床医师提供临床指导，从而降低术后并发症，规避医疗风险，指导建立符合我国国情的治疗指南。目前由国际大型医药公司协助建立的减肥数据库已在各大减肥机构进行试运行。

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结语

规范和推广中国的肥胖症和2型糖尿病外科治疗任重而道远，需要依托专业化的团队，采取多学科综合治疗模式，严格遵循手术适应证，实施规范化的手术，从而取得最佳的临床疗效，在其实施过程中，进一步完善标准化数据库，摸索出适用于我国国情的治疗模式，促进其健康快速发展。2012年8月中国医师协会外科医师分会成立了肥胖症和糖尿病外科医师委员会，通过发行规范化手术教程及手术录像，分区域开展临床手术培训班等方式进一步巩固业务推广成果，为促进该项技术在我国持续、健康发展迈出了宝贵的一步。

参考文献（略）

(收稿日期：2013—07—24)

(本文编辑：赵蕾)