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李孔定教授治疗疑难病经验撷菁
沈其霖
谭亚萍
李正荣
成都中医药大学附属绵阳医院（621000）
原载于《实用医院临床杂志》2006年第2期
1、疫毒痢
患者，女，80岁。1997年5月11日初诊。下痢脓血3日，约20分钟1次，曾口服、静脉滴注多种西药，未见好转，腹痛剧烈，里急后重，神志恍惚，烦躁不寐，形神羸悴。舌绛红，苔黄燥，脉弦细数。此乃疫毒之邪，壅遏肠道，上扰清窍，内扰心营，气阴两伤，成疫毒之痢。急当扶正养阴，解毒导滞，醒神开窍。处方：南沙参、麦冬、乌梅、银花、贯众、地锦、丹参、赤芍各50g，黄柏、山楂各30g，菖蒲10g、木香、甘草各l5g，冰片4g(分8次兑服)。l剂连煎3次，取汁分8次服，1日4次。禁食，仅以浓米汤加少许食盐、葡萄糖频饮。药后神识渐清，安静入寐，痢下次数减少，舌脉同前。病有转机，原方去冰片、菖蒲，遵前法服用。2日后复诊，腹仅隐痛，大便挟少量脓血，每日5一8次，知饥欲食，口渴喜饮，倦怠无力，舌暗红，苔白厚乏津，脉细缓。邪热已遏，气阴未复，仍宗原法，复诊方中加牡蛎5Og，并嘱略进稀粥。以此方出入加减治疗约2周，诸恙悉除，但觉乏力。正虚未复，以四君子汤加味调治而安。
讨论
痢疾一证，疫毒痢伤人最速。本例发病急骤，痢下频频无度，病方3日，已窜心营，病势危急，邪热鸱张。《素问·至真要大论》云：“治有缓急，方有大小”，业师以大剂参麦，扶正养阴，抵御邪毒，以防高年发生变端，伍大队清热解毒、凉血活血之品，少佐冰片、菖蒲醒神开窍，木香调气以除后重，乌梅养阴解毒，敛其无度之痢。此乃“以大军应强敌”之法，虽已近神昏，由于治疗得宜，而转危为安。邪热渐退，故去开窍之品。加牡蛎一味，用意颇深，为取《温病条辨》一甲复脉之法，益阴涩肠。高年之人，正虚难复，故痢止后须扶助正气，健脾和胃。
2、嗜睡多寐
患者，女，2l岁，1999年3月30日初诊。出生时窒息，经抢救成活，但智力发育低下，5岁前每年高烧、抽搐6～7次。上学后学习成绩明显低于同伴，但发育正常，精神良好。l5月前无明显原因突然出现拒食、嗜睡，终日昏睡持续1周，汤水不进。家人送其到精神卫生中心住院治疗，诊为“抑郁症”，给予大剂抗抑郁、镇静药物注射，半月后饮食恢复正常，出院后每月肌肉注射长效镇静剂(不详)。但嗜睡仍存在，每天约睡20小时，仅3餐进食时清醒。患者对电视毫无兴趣；饭后倒床即寐。伴闭经1年。曾服中药治疗无效。观患者精神不振，目光呆滞，不欲言语，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉涩。证属肝郁脾虚，内生痰湿，上蒙清窍，治以醒脾燥湿、涤痰开窍、疏肝调经为法。处方：制南星30g、陈皮10g、茯苓30g、远志l0g、石菖蒲l2g、柴胡15g、当归30g、苍术30g、黄芪50g、羊藿l2g、五味子l2g、川芎30g、甘草l0g。水煎服，2日1剂，嘱停止注射长效镇静剂。20日后复诊：服前方l0剂，睡眠时间每天l6～l8小时，对电视产生兴趣，有时与父母能交谈几句。诉口渴喜饮，夜尿2～3次，汗多，下肢无力，行经1次，量极少。舌黯红，苔白厚腻，脉沉细。以健脾除湿开窍为主，药用：党参30g、白术30g、茯苓15g、远志6g、石菖蒲l0g、陈皮l2g、五味子l2g、黄芪50g、淫羊藿l2g、丹参30g、白芷l2g、苡仁30g、蚕砂30g(包煎)。28日后复诊：上午精神尚可，午饭即感乏力、困倦，必须午睡4—5小时，夜眠约9小时，白天可随母亲外出散步、买菜等。仍感下肢乏力，舌脉同前。前法虽效，然嫌王道迂缓。诊断为舌黯，闭经为有瘀血之象，瘀阻清窍，故嗜睡。改健脾益气活血通窍之法，方用四君子汤合通窍活血汤加减：党参30g、白术30g、茯苓30g、黄芪100g、桃仁12g(打)、红花12g、川芎15g、石菖蒲5g、葱白1O茎、生姜10g、麝香1g，每服0.03g，3次／日。6日后复诊：精神明显好转，睡眠基本正常，每日约12小时，行经2天，经量较前增多。其母诉服前方后，出现手不自主摆动，摇头，持续约半分钟，约3—5次／日，并诉因治病心切，麝香一次服用约
0.1。此属服药过量所致，嘱停服麝香，黄芪半剂服。17日后复诊：手已不摆动，饮食、睡眠、行走如常，能外出买菜，做家务等。拟归脾汤加丹参、制首乌调理心脾，益气养血，以资巩固。现一切正常。
讨论
嗜睡多寐之症，历代医家论述较多，《灵枢·寒热病篇》谓：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”，《丹溪心法·中湿》说：“脾胃受湿，沉困乏力，怠惰嗜卧”。从脾虚痰湿闭窍诊治，效缓。且患者伴闭经、舌黯，因王清任有“夜睡梦多是血瘀”之说，故认为血瘀阻窍亦可致多寐，用活血通窍、健脾除湿益气之法，以四君子汤合通窍活血汤加减而获显效。方中重用黄芪，因湿伤阳气，行走无力，黄芪有振奋阳气之功。麝香为必用之品，因其开窍之功甚著，《本草经疏》有云：“麝香，其香芳烈，为通关利窍之上药”。然麝香不可过服、久服。中病即止，以免辛香之剂，耗损真元。
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