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病人于20天前弯腰洗一褥单后出现右侧臀部酸痛不适并进行性加重，起初可以勉强下地行走，继而出现腹股沟区及大腿内侧抽痛，第三天疼痛进一步加重并放散至大腿后外侧、小腿外侧后外侧，不能下地行走床上翻身困难，一翻身整个右下肢抽痛难以忍受，只有健侧卧位右侧屈膝屈髋位剧痛稍缓解，以至于左侧大转子区形成压疮，整个夜间基本不能入睡，口服曲马多不能缓解，VAS 10分。二便正常，无发热。于白求恩医大三院疼痛科以腰间盘突出症住院保守治疗无效，后转入我院。 病人影像 1 病人入院后诊断为腰间盘突出症 保守治疗1周 常规治疗 脱水、激素、神经营养、床头按摩、理疗；骶管注射、神经根阻滞、针刀；住院期间曲马多一日两次肌注疼痛不能缓解； 2 一周后会诊 病人症状、体征与影像不符，进一步捋清诊疗思路； A 滤清诊疗思路：以神经学为线索，生物力学为主线，分清椎管内外靶向诊断，精准治疗椎管内外兼顾，节链统筹筋骨并重防治结合； 疼痛是通过神经系统对机体损害刺激的预警防御反应，通过神经系统解剖、功能学及疼痛解剖生理学构建机体损伤疼痛预警反应神经线路图。 伤害感受性疼痛—神经源性疼痛—病理性神经痛—心因性疼痛 疼痛部位、范围、路线反应支配区域神经受累：根—丛—干—支的神经解剖支配区域 这病人主要膝以上腹股沟区大腿内侧抽痛—— 符合伤害感受性疼痛的特点 臀部、大腿后、后外侧，小腿后、外侧外区疼痛——符合干性痛分布特点 疼痛性质特点：反应病灶累及疼痛预警神经系统的不同部位 疼痛为持续性，腹股沟大腿内侧为抽痛，臀部、膝以下酸胀难以形容的剧痛； 疼痛与体位的关系，平卧需下肢垫枕屈膝屈髋位，不能患侧卧位；不能自行翻身，说明病变处于急性期，姿势性疼痛功能保护； B 沿图而行神经功能查体锁定疼痛源 构建人体损伤机械系统生物力学信息网 神经源性疼痛 根性痛？丛性痛？干性痛？ 伤害感受性疼痛 损伤来源于 静力链？动力链？ 查体：病人强迫体位，下肢垫高屈膝屈髋可勉强平卧，稍一移动病人痛苦不堪，左侧大转子区局部红肿水疱，右侧屈髋肌力3级（考虑疼痛引发），伸膝肌力4级强，其余肌力正常，下肢无感觉超敏、减退、缺失，左侧膝反射活跃，左侧相对减弱，左侧Babinski征阳性，右侧屈髋屈膝内收内旋（梨状肌紧张试 验）诱发原下肢放射疼痛，大腿滚动试验阴性，直腿抬高可诱发下肢症状过60°后反而减轻，胸腰无明显深叩痛，右侧关节突区无明显高度敏感深压痛，右侧骶髂关节区叩痛但不剧烈，坐骨神经出口区高度敏感深压痛，并引发原下肢放射痛，梨状肌起止点区高度敏感压痛 ，股方肌坐骨结节外侧起点区敏感深压痛。并对上述病灶区进行了指法松解。 阅片 X片腰曲加深，前突指数5.0cm;MRI示L45、L5S1间盘退变，L5S1间盘稍突出，相对椎管容量较宽，椎间管区神经根周围脂肪显示清晰，影像显示与病人症状体征不符； 3 会诊诊断： 椎管外源性软组织损伤 右侧梨状肌损伤（急性期） 病人第二天述在查体过程中上述痛点区经指法松解后当夜疼痛症状减轻，未用曲马多可入睡，这是发病以来未成有过的。 4 治疗计划 梨状肌起止区针刀微创松解 坐骨神经干出口区阻滞 下图显示左侧大转子压疮水疱破裂结痂 梨状肌针刀微创及坐骨神经出口区阻滞定点 C臂引导下梨状肌针刀微创及坐骨神经出口区阻滞 5天臀部疼痛明显减轻，小腿以下疼痛消失，床上可正常翻身，下地行走腹股沟区至大腿内侧抽痛仍存在，不能直腰行走。 C臂引导下股方肌针刀微创松解 病人术中即感觉腹股沟、大腿内侧抽紧感解开，下地可直腰行走，抽痛感消失。
三天后双侧腘肌针刀微创松解
这是1月后来诊随访情况，症状完全消失，蹲起行走自如。
5 讨论一下： 1、发病根源腘肌损伤引发长期不能下蹲； 2、长时间下蹲膝只能屈至90°，下肢骨盆带脊柱链载荷力学传导，代偿骨盆前倾90°屈腰躯干前倾维持重力轴的平衡才能维持这一下蹲姿势，长时间参与骨盆这一角度稳定的梨状肌损伤、股方肌出现慢性损伤； 3、梨状肌慢性损伤急性发作引发干性坐骨神经刺激症状； 4、股方肌慢性损伤急性发作引发伤害感受性反射性下肢疼痛； 股方肌是由骶丛发出的分支L5 S1支配，其受损应该出现类坐骨神经痛，以往遇到一些病例是这样的，但这病例亦存在典型干性坐骨神经症状经梨状肌起止点的针刀松解及坐骨神经出口区的阻滞后坐骨神经干性症状基本消失了，而腹股沟区到大腿内侧的抽痛仍存在，下地行走不能直腰，当时这病人仅于股方肌在坐骨结节的外侧起点区针刀松解了一点，而且C臂证实位置，术中病人即可感觉消失，下地行走正常。术后病人哪里都没有处理，病人腹股沟大腿内侧症状完全消失了，究其原因我们考虑是股方肌在坐骨结节外侧的起点紧贴闭孔外肌的起点区，而闭孔外肌是由闭孔神经支配的，也就是说坐骨结节外侧区有闭孔神经伤害感觉纤维支配，股方肌起点区的伤害性刺激经闭孔神经纤维传入，并经同根神经反射中枢塑化而引发伤害感受性反射疼痛症状。 5、闭链状态下股方肌、髋短外旋肌群、梨状肌、臀小肌对骨盆前倾的稳定作用； 6、新鲜尸体解剖开链功能状态下髋深稳定肌群功能解剖及对坐骨神经干出口区的影响； 附视频 切断臀大肌髂胫束、股骨臀肌粗隆止点并向内剥离牵开显露深层肌群，股方肌、短外旋肌（上下孖肌、闭孔内外肌）梨状肌、臀中小肌群，及梨状肌下孔穿出的坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动静脉、阴部神经、阴部动静脉（在此未显露）等结构，注意观察开链状态（近固定骨盆带脊柱链固定）被动屈膝屈髋直腿抬高髋深肌群运动情况，及对梨状肌下孔走行的坐骨神经等结构的影响，同时注意屈膝90°屈髋髋深肌群特别是股方肌、梨状肌的运动情况，我们可以看出如果人体处于闭链状态（远固定足下肢负重固定）半蹲位屈膝90度维持重力轴平衡骨盆前倾，在此功能状态下起于大转子髋深肌群股方肌、短外旋肌群、梨状肌、臀小肌（把臀中肌切除后看的会更清楚）把骨盆的稳定后，腘绳肌、臀大肌才能发力控制骨盆带脊柱链的前倾维持这种半蹲位功能状态的姿势。
骨盆带下肢链闭链状态下蹲屈髋屈膝90°髋稳定肌群解剖以及对坐骨神经干出口区的力学影响。
坐骨神经干梨状肌下孔的解剖力学薄弱区的力学影响解剖因素
骨盆带下肢链闭链状态下蹲屈膝90°稳定肌——腘肌解剖
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