【2016CIHFC】徐予:高血压--从左室肥厚到心力衰竭

高血压流行病学

introduce

 最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿，占全球高血压患者的1/5。

   JNC的统计资料和Framingham研究显示，美国 1/3的人患高血压。有高达91%的心衰患者发病前存在高血压。由此表明，高血压是心力衰竭最重要的危险因素。

高血压的概念

definition

 高血压是以全身动脉压增高为主要表现，并可导致心肌病变（即心肌病）的一种心血管疾病。有专家学者认为高血压性心脏病称之为高血压性心肌病更为恰当贴切。

 高血压心脏病的影响因素

factor

高血压导致心脏最特征性的改变是左室肥厚（LVH）        

1. 机械压力 血压增高引起反应性室壁压力的增加。心肌做（即每搏输出量x平均收缩压）增加加大了机械应力导致左室肥厚

2. 脉压（血管顺应性的间接评估参数）对心衰进展的影响比平均动脉压和既往心梗病史更大

3. 心率 也是一个重要因素，它决定了一段时间内心脏做功的总量。   

4. 基因型  高血压者子代的左室重量指数增加先于血压增高

5.性别  对左室重量的影响在青春期开始呈现，并持续至整个成年阶段

6. 体型 是左室重量的重要影响因素

7. 神经内分泌 RAAS、SNS 

8. 细胞因子 炎性因子、生长因子、内皮素

9. 细胞内信号传导通路的激活 

 

左室肥厚（LVH）的类型

LVH type

1.向心性重构 心脏重建的第一步表现为左心室腔变小相对于舒张期内径的室壁厚度增加，而心肌重量正常。

2.向心性肥厚 心室腔正常或缩小伴有心室重量的增加。

3.离心性肥厚 心室腔扩大，心肌重量增加。

高血压性心脏病的心脏重塑

rebuilding

1. 心脏重塑涉及心肌的各种成份: 心肌细胞、间质细胞、微循环和血液中的有机成份—单核细胞和巨噬细胞。

①心肌细胞  占心脏细胞总数的25%， 占心脏重量的70%。心肌细胞的数量是由遗传因素决定的。在出生后的第一年有丝分裂停止后达到最终水平。高血压引起的左室肥厚是心肌细胞肥大的结果。最初，心肌细胞的肥大是肌原纤维平行复制使单个细胞的横截面积增大。室壁张力增加促使极早基因的表达伴随胚胎基因的表达，其特征是心房肽（ANP），β-肌球蛋白重链（β-MHC），骨骼肌α-肌动蛋白的心室mRNA和一些结构基因的表达上调和某些基因的下调。这种肥大的心肌细胞与生理性心肌细胞肥大不同，收缩功能下降 ，顺应性减退。

②心肌间质  心肌间质的纤维结缔组织主要包含Ⅰ型和Ⅲ型胶原。长期高血压导致反应性或修复性纤维化，Ⅰ型和Ⅲ型胶原以及基质金属蛋白酶增多，出现显微镜下的瘢痕组织。高血压LVH活检可见广泛的纤维化，与运动员的生理性无纤维化的良性LVH不同，这种心肌胶原的异常增多（如纤维化）会增加心肌的僵硬度，导致心肌顺应性下降。纤维化的程度决定了舒张功能障碍的严重性。

③冠脉的微循环  管腔<100μm的心肌阻力血管占壁内动脉树的70%以上，调节着冠状动脉的血流量。心肌肥大时动脉树变得稀疏或增长不充分，导致心肌缺血，冠脉血流储备下降可达50%。同时，心肌缺血又可引起心脏收缩和舒张的能量匮乏以及钙离子循环障碍造成心力衰竭。

高血压性心脏病的临床表现

clinical

最早期出现无症状的LVH，LIFE研究显示ECG诊断的LVH患者中左室几何形态正常者为19%，向心性重构者11%，向心性肥厚者23% ，离心性肥厚者为47% 。ECG确定有LVH的高血压患者中，大于70%的人存在超声心动图证实的解剖学上的LVH。通过ECG这一普通的检测技术可以精确判断高血压患者的高危状态，可以预测随后几年心衰发展过程。心脏超声心动图是特异性敏感性较高的诊断方法，是目前诊断LVH的金标准。

1.高血压心脏病的临床表现以左心室的改变为主

     最常见的是舒张功能障碍：心肌的松弛性和顺应性下降，也称射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）或射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）。 

2.向心性重构或向心性肥大

       较早发生舒张功能障碍，呼吸困难，甚至急性肺水肿，心律失常、心悸、猝死，肺部罗音，异常心尖搏动，舒张早期或晚期奔马律。

3.离心性肥厚

       颈静脉怒张和外周水肿，晚期全心衰竭 。

治疗

treatment

1. A期（前心衰阶段）的治疗

  目的：降低血压、预防心脏重构和心力衰竭

 研究显示，降压治疗对心血管事件有一定的影响，可使心力衰竭的相对危险度降低。所以，预防高血压性心衰最关键的措施还是控制血压。

  2.B期（前临床心衰阶段）的治疗

 目的:逆转或减缓心脏重塑、防止心脏病的进展、防止不良心血管事件发生

 治疗药物及其作用机制：

1) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

①抑制缓激肽降解，阻滞 AngⅡ促细胞生长作用

②降低室壁张力，改善冠脉血流

③降低血管阻力，减轻心脏负荷

④降低醛固酮的水平，预防钠水潴留

⑤降低循环中儿茶酚胺的浓度，恢复交感副交感平衡

     2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

    选择性地阻断AngⅡ受体1亚型，抑制心肌纤维化。LIFE研究证明ARB逆转LVH的作用明显优于β受体阻滞剂。

     3）钙拮抗剂 可以改善心室重构

①逆转细胞内钙离子超负荷

②抑制细胞内钙离子依赖的DNA酶活性

③抑制组织肾素–血管紧张素系统激活

④减少转化生长因子β
3.  C期（临床心衰阶段）的治疗

   目的：改善症状，提高生活质量、逆转和阻断心室重塑的进程、降低致残率和住院率、降低死亡率

1)  射血分数正常的心力衰竭的治疗（HFPEF） 

   HFPEF患病率占心力衰竭的40~71%（平均50%），再住院率高，1/3的患者一年内再住院，这类再住院患者，一年内死亡率高达22%~29%，五年死亡率达65%。HFPEF与HFREF有相近的患病率、严重性和死亡率。然而，多数心衰临床试验中这一人群一直被低估。  HFREF患者存活率显著改善，但HFPEF患者却没有类似的改善趋势。这二者是心衰的不同阶段还是两个独立的疾病，目前尚无获准的治疗方案。现在主要通过以下措施延缓发展：

①积极控制高血压：收缩期高血压的控制可使左室恢复到较小的收缩期末容积，从而使心室在一个较小的心室舒张容积和较低的心房压环境中运转，可使左室更快的松弛，从而增加早期充盈。降低血压是逆转左室肥厚改善舒张功能的关键。降压目标≤130/80mmHg。

②减少容量负荷

 a. 利尿剂：改善症状，降低左室充盈压，缓解肺淤血及外周水肿，降低右室舒张压，改善室间隔左移，改善左室扩张（右心室形成了大约左心室表面积的1/3的外部压力）。

  b. 硝酸盐：扩张静脉和部分动脉，降低前负荷，改善肺淤血，还通过释放NO改善心室舒张期的充盈。

③控制心率   β受体阻滞剂（快速房颤）、非二氢吡啶类Ca拮抗剂

     ④重视合并症的处理

        a. 冠心病  血运重建 ABCD方案

        b.心律失常 房颤  控制心室率

        c.糖尿病

        d.肥胖 代谢综合征

        e.阻塞性睡眠呼吸暂停 CPAP

⑤非药物治疗

     EX-DHF研究：运动训练3个月能够改善HFPEF者运动能力

2)射血分数下降的心力衰竭的治疗（ HFREF ）

  金三角药物：β受体阻滞剂 、 RAAS阻断剂、醛固酮拮抗剂

  其他：利尿剂、伊伐布雷定、地高辛

4. D期（难治性心衰阶段）的治疗

目的：纠正血液动力学紊乱、改善心衰症状、延长患者生命和临终关怀

● 严格控制钠水潴留：静脉应用利尿剂，必要时超滤

● 血管扩张剂:硝酸甘油 硝普钠  奈西立肽

● 正性肌力药:多巴酚丁胺 米力农 左西孟旦

● 升压药:多巴胺 、去甲肾上腺素、肾上腺素

● 左室辅助装置

● 心脏移植

专家

介绍

徐予，女，主任医师，从事临床和科研工作二十年，积累了丰富的临床经验，擅长高血压、冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病和先心病的治疗，对急慢性心衰、严重心律失常、急性冠脉综合症，心脏骤停等病症有较高的抢救成功率，具有解决心血管专业复杂和疑难问题的能力。积极参加国家“九五”科技攻关项目，从事冠心病二级预防研究。在国家级、省级刊物发表论文20余篇，在国际、国家级心血管大会上发表论文数篇。获厅级科技进步成果一等奖1项、二等奖2项、三等奖1项，省级科技进步成果二等奖2项，撰写专著2部，获国家级医学发明专利1项。