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马潞林，邓绍晖 北京大学第三医院泌尿外科 此文刊登在《现代泌尿外科杂志》2016年1期专家论坛栏目，当期杂志附赠马潞林教授精彩手术《腹腔镜前列腺癌根治术》视频光盘，如果您需要该期杂志，记得联系编辑部哦。 前列腺癌是欧美地区常见的男性恶性肿瘤，近年来在我国的发生率也呈逐年升高的趋势[1]。自1982年WALSH等将解剖性前列腺根治性切除和保留神经血管束技术应用于临床局限性前列腺癌的手术治疗[2]，那时起前列腺癌根治术逐渐改进发展，现如今已成为治疗局限性前列腺癌及部分高危前列腺癌的最有效的方法。 腹腔镜前列腺癌根治术是近20年发展起来的新术式，具有视野清晰、创伤小、操作精细等优点。与传统开放手术相比，腹腔镜操作有术中出血量少[3]，术后有更好的控尿功能及勃起功能[4]、住院时间短、总体花费低[5]等诸多优势。基本取代传统开放术式而成为前列腺癌根治的标准术式。 前列腺癌早期（临床分期I、II期，AJCC 2002）的患者是腹腔镜前列腺癌根治术的绝对适应征。而国内确诊为前列腺癌的患者大多数为中高危，对于此类患者行腹腔镜手术的条件，则是目前研究的热点。对于高危（T2c以上、PSA≥20 ng/dL、Gleason评分≥8分）的前列腺癌患者，以往认为其潜在转移风险及手术并发症发生率高，故常用放疗及及内分泌治疗。而随着手术方式的进步及对疾病本身了解的深入，对于部分上述患者亦可行根治手术[6]。也有并发少量骨转移的患者行前列腺癌减瘤术的研究，认为该项术式可以降低局部复发率及并发症发生率[7]。 DI BENEDETTO等[8]在最近的研究中回顾了446例行腹腔镜前列腺癌根治术的高危前列腺癌患者，术后随访平均24.9个月，生化无进展率约为79.2%，作者认为该项术式对于高危前列腺癌患者是有效的。亦有文献认为对于此类患者行前列腺切除术较放疗、粒子治疗等传统手段有更高的生存率[9]。 有研究认为对于高危前列腺癌患者行腹腔镜切除术前辅以新辅助内分泌治疗可明显降低前列腺体积，降低分期，减少术后切缘阳性率，且不增加手术难度及并发症[10-11]。但亦有研究认为高危患者术前新辅助内分泌治疗及化疗对患者生存的获益并不充分[12]。笔者体会，新辅助内分泌治疗3~6个月后再行腹腔镜前列腺癌根治术的患者，术中局部粘连较重，手术难度增加，不利于完整切除肿瘤组织。文献报道全切术后辅以内分泌治疗或放疗，亦可显著延长生存率，降低肿瘤转移几率[9, 13]。故腹腔镜前列腺癌根治术的适应征会随着各项辅助治疗的发展有不断放宽的趋势。 对于早期前列腺癌，一部分患者常为经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）后病理发现，此时行腹腔镜前列腺癌根治术，则面临不同程度的组织水肿、粘连，增加了手术难度。一般临床中常于TURP术后3个月进行根治手术治疗，但也有TURP术后1周即行根治术的报道[14]。术中常见前列腺与周围组织，如精囊或神经血管束的粘连较重，以及膀胱颈处的改变，如膀胱颈过大、输尿管口更靠近颈部等。需要在术中紧贴精囊或周围组织解剖，仔细暴露膀胱颈部，吻合时缩紧膀胱口，必要时术前留置双侧D-J管明确输尿管口位置。文献报道TURP术后行腹腔镜前列腺癌根治术手术时间长，出血、术后尿失禁、勃起功能障碍等并发症发生率高[14-15]，可能与手术部位粘连重有关。术后切缘阳性率为15.2%~34.2%[16]，多数研究认为TURP对肿瘤学预后影响不大[14-15, 17]，但有数据表明肿瘤病理分期越高，TURP术后切缘阳性率越高[15]。 目前也有越来越多的证据支持对术前分期N1期的前列腺癌患者行根治性前列腺癌切除及扩大淋巴结清扫术，如此可以延长患者生存时间[18-19]。对术前无淋巴结受累证据的中高危前列腺癌患者，目前一些研究支持常规行腹腔镜下扩大淋巴结清扫术，以便于术后确定患者的准确肿瘤分期，为下一步治疗提供依据；而对于低危转移风险小的患者则不必[20-21]。亦有报道靶向淋巴结荧光染色技术可以帮助术中清晰辨认前列腺淋巴引流情况，提高诊断准确性及减少不必要的淋巴结切除[22]。对于术后淋巴结阳性的患者，一般可采用内分泌治疗，阴性患者则需定期检测PSA水平即可。 腹腔镜前列腺癌根治术主要包括经腹膜外途径和经腹腔途径两种手术方式。目前关于二者的优劣尚存在争议。传统观点认为，腹膜外途径的腹腔镜前列腺癌根治术有手术时间短[23]，手术操作简单，损伤输尿管、膀胱及直肠的风险较低，术后肠道功能恢复快[24-25]等优点，如果发生漏尿则可以避免尿液漏入腹腔。经腹腔途径则相对操作空间大，解剖标志清晰。二者术后切缘阳性率相似[26]。而大宗的病例分析及荟萃分析则认为在围术期主要临床指标上两种术式之间并无明显差异[24, 27]。如患者合并较严重的肥胖、腹部手术史、需要处理的腹股沟疝等情况时，可以优先选用腹膜外途径[27]。但对于高危前列腺癌患者，通常腹膜外途径影响淋巴结清扫范围，可优先选用经腹腔途径，以便行淋巴结清扫。 腹腔镜前列腺癌根治术中常见的问题包括控制阴茎背深静脉复合体出血、预防术后尿失禁、保留性神经功能等。处理好前列腺尖部阴茎背深静脉复合体是手术预防大出血的关键。在从耻骨后向前列腺尖游离过程中，须仔细清除前列腺腹侧和悬韧带周围脂肪，避免切开盆筋膜时误伤血管。切开盆筋膜时首选沿耻骨前列腺韧带旁的裂隙切开，若无裂隙，顺盆筋膜与肛提肌交界处切开，离前列腺包膜太近容易引起出血；损伤前列腺表面血管，或在缝合背深静脉复合体时出血，可用双极电凝止血；如果效果不好，勿用双极电凝反复止血，否则易造成术后尿失禁；此时可提高气腹压至20 mmHg止血或纱布压迫止血，切下前列腺后再缝合背深静脉复合体。术中先缝扎阴茎背血管复合体，再离断膀胱颈，分离前列腺，最后切断阴茎背血管复合体及尿道，可使手术出血量明显减少。 腹腔镜前列腺术后控尿功能的保留程度严重影响患者的生活质量。HAMADA等[28]提出早期恢复控尿功能的操作方法：尽量降低对括约肌的损伤、保留尽可能长的尿道，避免尿道括约肌周围韧带损伤，仔细吻合膀胱尿道，保留膀胱颈部结构等。其中，对于膜性尿道，即前列腺尖部至尿道球部的尿道保留十分关键[29-30]。有文献报道在切断前列腺尖部时膜性尿道的长度会不同程度缩短[31]，我们的体会是，在离断前列腺尖部的尿道时，应在保证前列腺切缘阴性的前提下紧贴前列腺尖部锐性离断尿道，保留尿道0.5~1 cm，如此可保留较长尿道长有利于控尿，且避免损伤尿道外括约肌复合体。此外，在游离前列腺尖部时，钝性推开肛提肌，避免损伤尿道外括约肌复合体；避免损伤支配外括约肌中横纹肌的控尿神经和NVB。紧贴前列腺切断膀胱颈，保留膀胱内括约肌，可以减少尿失禁的发生。 支配勃起和控尿相关的平滑肌的神经走行于前列腺后外侧，并在尿道外3～5、7～9点走向海绵体，为了保留患者的性功能，术中应注意保护神经血管束。游离前列腺侧后缘时，提起精囊，紧贴前列腺剪开前列腺侧后韧带，用钛夹夹闭出血点，可以保护神经血管束。在部分早期病例中，可以在前列腺筋膜与前列腺包膜之间分离行筋膜内切除，以便更好地保留NVB，有利于术后勃起及控尿功能的恢复[32]。 综上所述，腹腔镜前列腺癌根治术安全、微创、经济。手术的成功需要清楚前列腺周围脏器的解剖关系，熟练的腹腔镜技术，最好具有一定的开放的前列腺癌根治术或者经耻骨后前列腺切除术的经验。术前看知名教授手术录像，能缩短学习曲线。
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